As equipes de melhoria da qualidade (QI, na sigla em inglês) devem ser estruturadas para evoluir com o apoio da instituição e compreensão do ambiente, devem antecipar marcos de conquista, estabelecer metas e usar uma estrutura de melhoria. Aqui serão apresentadas as informações para avançar na estrutura de melhoria identificada, que serve como resumo, e ilustra a estrutura de formulação do protocolo e de implementação de intervenções para reforçar o protocolo de prevenção do TEV.

Figura 1.1: Estrutura de melhoria da prevenção do TEV

 
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Primeiros passos básicos:

1) Garantir o apoio da instituição

A garantia e o apoio da instituição médica e especificamente dos principais líderes são essenciais e se refletirá na priorização dos esforços, na oferta de recursos e na disposição da instituição de padronizar os processos.

A forma mais eficaz de atrair esse apoio é alinhar as metas de melhoria da qualidade com os objetivos estratégicos da organização. Pode ser útil conscientizar a liderança do hospital sobre como um programa eficaz de prevenção do TEV se alinha com os objetivos de cuidados médicos, os relatórios de desempenho, o serviço ao consumidor, a segurança dos pacientes e a contenção de custos.

Diversos fatores podem aumentar o interesse da liderança no projeto; inclusive,  os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS, na sigla em inglês) deixaram de fornecer reembolsos pelos custos adicionais com TVP e embolia pulmonar (EP) relativos a algumas cirurgias (inclusive artroplastia total de joelho e de quadril), além do atual projeto de expansão dessa lista.

Um argumento a ser usado diz respeito à incidência e aos custos relativos ao TEV. Cada evento de TVP associada à hospitalização representa um custo adicional de 7.700 a 10.800 dólares, enquanto cada evento de EP associada à hospitalização corresponde a uma faixa de 9.500 a 16.600 dólares em custos extras.

2) Pesquisar esforços e recursos anteriores e atuais

É importante saber que os recursos já estão disponíveis. Todo esforço pode ter o auxílio significativo da experiência, dos antecedentes e dos indivíduos capacitados.

As respostas às principais questões sobre o cenário, os dados disponíveis, as lições aprendidas, os obstáculos e as oportunidades ajudarão a equipe de QI a identificar a melhor abordagem no esforço de melhoria, como, por exemplo:

  Revisão do cenário de QI;

  Compreensão dos dados;

  Identificação das lições aprendidas;

  Identificação de obstáculos e de oportunidade.

As estratégias de avanço mais eficientes focam na melhoria dos pedidos de profilaxia, no monitoramento das deficiências dos cuidados e na intervenção nos pontos problemáticos.

3) Identificar os principais stakeholders e a hierarquia de divulgação

Cada centro médico tem stakeholders que devem ser notificados sobre os esforços.

Esses stakeholders, de modo geral, incluem:

  comitês farmacêuticos e terapêuticos;

•   grupos de enfermagem;

  hospitalistas, hematologistas e oncologistas;

  chefes de ortopedia, cirurgia e trauma;

  comitê de segurança do paciente;

  comitê de sala de cirurgia e comitê perioperatório;

  chefes dos residentes e diretores dos programas de residência; 

  comitês departamentais.

Informar os stakeholders sobre os esforços e obter o apoio deles é importante para estimular a adoção precoce das intervenções.

4) Reunir uma equipe eficiente

A equipe de prevenção do TEV deve incluir pelo menos um líder de equipe, um facilitador da equipe de QI, pessoas responsáveis pelos processos, especialistas em tecnologia de informação e representantes dos pacientes.

O líder da equipe deve ser um clínico respeitado pela equipe médica com conhecimento específico sobre profilaxia do TEV e anticoagulação. Embora o líder clínico não precise ser médico, o fato de ter bons parceiros médicos pode estimular a aceitação e a visibilidade da iniciativa.

O facilitador de QI desempenha papel essencial para garantir que a equipe atue de maneira construtiva e o projeto se mantenha, além disso requer habilidades de introduzir as ferramentas de QI apropriadas.

Os responsáveis pelo processo são pessoas da linha de frente envolvidas na profilaxia do TEV, essenciais para estimular a motivação da equipe.

Os especialistas em tecnologia da informação fornecem contribuições do monitoramento do desempenho às intervenções de QI. 

Os representantes dos pacientes podem ser valiosos para avaliar a adesão à profilaxia mecânica e desenvolver materiais educacionais para o subgrupo de pacientes que têm necessidade de profilaxia de longa duração.

Considerando que cada membro da equipe é essencial, a principal dinâmica para desenvolver uma equipe eficiente é remover os graus de autoridade.

5) Definir o escopo dos esforços de prevenção do TEV

Uma grande variedade de populações de pacientes apresenta risco de TEV. O foco em uma população específica de pacientes apresenta algumas vantagens práticas. Como escopo da iniciativa é mais maleável, o trabalho de equipe poderá ser melhor se os esforços se limitarem a determinado grupo.

Em suma, a adoção de um padrão institucional comum pode tornar alguns aspectos da educação e da implantação mais fáceis.

6) Estabelecer objetivos gerais e um cronograma

Estabelecer um objetivo ajuda a manter o foco e a comunicar-se de maneira eficaz com os stakeholders.

Para ter objetivos claros e superar a inércia das primeiras etapas, a equipe precisa chegar a um consenso sobre os objetivos gerais.

A equipe precisa de um prazo pelo qual se responsabilizar, e o cronograma deve ser ambicioso, mas realista.

7) Usar ferramentas e recursos para organizar os esforços da equipe

Uma autoavaliação institucional relativa à prevenção do TEV pode ser usada para ajudar as equipes de melhoria a organizar os esforços e a explorar as iniciativas anteriores.

8) Usar uma estrutura de melhoria organizada para planejar e orientar o progresso

Uma estrutura coerente é importante para a QI saber como cada atividade da equipe contribui para o progresso geral da iniciativa de melhoria.

1. Análise da administração do tratamento (Capítulos 1 e 2).

2. Revisão das evidências e assimilação das definições gerais de boas práticas com base em diretrizes, agências regulatórias e outras fontes (Capítulo 3).

3. Identificação das boas práticas mais importantes baseadas nas diretrizes e em outras fontes e tradução dessas informações em protocolos e políticas locais de prevenção do TEV (Capítulos 4 e 5).

4. Desenvolvimento de intervenções multifacetadas para reforçar e integrar o protocolo à prática, abordando os problemas e as falhas do processo (Capítulo 4).

5. Implementação do protocolo e garantia do uso confiável das boas práticas (Capítulos 5 e 7).

6. Monitoramento do desempenho com métricas (Capítulo 6).

7. Manutenção das melhorias e divulgação da iniciativa a outras unidades, hospitais e/ou ambientes (Capítulo 8).

Etapas do esforço de melhoria da qualidade

Ainda no início da iniciativa de melhoria da profilaxia do TEV, a equipe pode focar completamente o lançamento de um order set de prevenção do TEV bem integrado e baseado no protocolo.

Entretanto, nem mesmo o melhor order set será capaz de alcançar uma profilaxia adequada, quase perfeita. Com isso, este guia apresenta o conceito de camadas de múltiplas intervenções para alcançar a profilaxia ideal do TEV.

A hierarquia de confiabilidade (Tabela 1.1) é um construto que ilustra as diferentes etapas do esforço de QI e os resultados que a equipe pode obter em cada etapa.

O nível atingido na hierarquia de confiabilidade prediz o desempenho com relação ao nível de profilaxia adequada do TEV.

Dentro da hierarquia, as equipes progridem além do Nível 1 ao desenvolver consensos sobre a definição de melhor cuidado. Alcança-se o Nível 2 quando a orientação do protocolo existe, mas não está presente no momento para influenciar os pedidos médicos de prevenção do TEV.

No Nível 3, o protocolo de boas práticas está padronizado pela integração ao fluxo de trabalho clínico. O Nível 4 da hierarquia é alcançado quando o Nível 3 aumenta para incluir estratégias adicionais e abordar os fatores que contribuem no surgimento do TEV. No Nível 5, a equipe de melhoria usa a measure-vention  na direção da confiabilidade, que representa a forma de criar intervenções de melhoria diretamente da mediação do desempenho.

Tabela 1.1 : Hierarquia de confiabilidade
 
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REFERÊNCIAS

  1. Maynard G.

    Preventing hospital-associated venous thromboembolism: a guide for effective quality improvement, 2nd ed. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality

    October 2015. AHRQ Publication No. 16-0001-EF.