Os benzodiazepínicos (BZDs) compõem uma categoria de medicamentos que já foi bastante utilizada para o tratamento de várias condições médicas, como a insônia, a ansiedade, a epilepsia e até a abstinência alcoólica. Porém, assim como podem trazer efeitos benéficos, essas substâncias também trazem um risco a mais para o paciente: o de abuso do medicamento. 

“Embora os benzodiazepínicos sejam inestimáveis no tratamento de transtornos de ansiedade, eles têm potencial de abuso e podem causar dependência”. Quem faz o alerta é o psiquiatra Luiz Henrique Junqueira Dieckmann. Em uma entrevista especial, ele explica como os BZDs agem no organismo, para que são indicados e quais os cuidados que o médico precisa ter para prevenir o abuso desse tipo de medicamento. 

Como agem os medicamentos benzodiazepínicos? 
Luiz Henrique Dieckmann – O cérebro humano contém muitos neurotransmissores diferentes. Eles são responsáveis por comunicar mensagens entre neurônios e podem ter efeitos inibitórios ou excitatórios1. Os benzodiazepínicos (BZDs) são uma classe de medicamentos que atuam no sistema nervoso central (SNC), cuja estrutura química principal é a fusão de um anel de benzeno e um anel de diazepina2. Os benzodiazepínicos parecem funcionar bloqueando a atividade excessiva neuronal, aumentando o efeito do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA) no receptor GABA-A, resultando em propriedades sedativas, hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Esse mecanismo parece estar associado ao aumento das correntes iônicas por meio dos canais de cloreto dependentes de ligantes3. O clordiazepóxido foi o primeiro da classe a ser aprovado e introduzido na prática clínica4. Os BZDs rapidamente ganharam popularidade por causa de seu perfil de segurança aprimorado, principalmente em relação à depressão respiratória, que é reduzida em comparação a medicamentos mais antigos, como os barbitúricos4

Para que os benzodiazepínicos são indicados?

LHD – Eles são usados para uma variedade de condições médicas, como ansiedade, epilepsia e abstinência alcoólica5. Como classe, os benzodiazepínicos são semelhantes na maneira como trabalham no cérebro, mas têm diferentes potências e durações de ação (meias vidas). Os benzodiazepínicos são categorizados como de meias vidas curtas, intermediárias ou longas (ação prolongada). Por esse motivo, alguns benzodiazepínicos funcionam melhor do que outros no tratamento de condições específicas6. Exemplos comuns de benzodiazepínicos são o alprazolam, o diazepam, o lorazepam, o clonazepam e o midazolam. 

“Benzodiazepínicos são comumente abusados. Esse abuso está parcialmente relacionado aos efeitos psicoativos que eles produzem e também a sua ampla disponibilidade5,10. Eles podem gerar abuso crônico ou, como é mais comum nos departamentos de emergência do hospital, intencional ou acidentalmente podem ser tomados por overdose” Dr. Luiz Henrique Dieckmann

 


Quais são os riscos do abuso de benzodiazepínicos?

LHD – Os benzodiazepínicos são, geralmente, vistos como seguros e eficazes para uso em curto prazo, embora ocorram comprometimento cognitivo e, por vezes, efeitos paradoxais, como agressão ou desinibição comportamental em alguns indivíduos, principalmente pediátricos e/ou geriátricos7. Os benzodiazepínicos também parecem estar associados ao aumento do risco de suicídio8. O uso em longo prazo é controverso, devido a preocupações como a diminuição da eficácia (tolerância, na qual doses maiores se fazem necessárias para realizar o mesmo efeito), abstinência e aumento do risco de quedas em idosos7. O teórico aumento do risco de quadros demenciais permanece controverso e parece se extinguir quando retirados dos estudos eventuais fatores de confusão7.

Há, então, um risco de os pacientes que usam esse tipo de medicamento se tornarem dependentes?
LHD – Embora os benzodiazepínicos sejam inestimáveis no tratamento de transtornos de ansiedade, eles têm potencial de abuso e podem causar dependência5. É importante distinguir entre dependência e abuso. Os abusadores intencionais de benzodiazepínicos, geralmente, têm outros problemas de abuso de substâncias. Os benzodiazepínicos são, na maioria das vezes, uma droga secundária – usada principalmente para aumentar a intensidade recebida de outra droga ou para compensar os efeitos adversos de outras substâncias5. Poucos casos de dependência decorrem do uso legítimo de benzodiazepínicos5. A dependência farmacológica, uma adaptação natural e previsível do indivíduo acostumado à presença de um medicamento, pode ocorrer em pacientes que tomam doses terapêuticas de benzodiazepínicos para ansiedade5. No entanto, essa dependência, que geralmente se manifesta nos sintomas de abstinência após a interrupção abrupta do medicamento, pode ser controlada e finalizada com a diminuição progressiva da dose (desmame), troca de medicamento e/ou aumento do medicamento (quando necessário)5. Devido à natureza crônica da ansiedade, o tratamento em longo prazo com benzodiazepínicos em baixa dose pode ser necessário para alguns pacientes5. Essa continuação do tratamento não deve necessariamente ser considerada abuso ou dependência, pois há sempre que se pesar os riscos e os benefícios do tratamento e/ou da ausência dele5. Um dos maiores problemas que vemos no uso e no abuso de benzodiazepínicos é no tratamento para transtornos do sono cronicamente, nos quais seu uso não é indicado pelas principais guidelines, pelos riscos citados anteriormente e pelas mudanças na arquitetura do sono5,9,10.

O abuso de benzodiazepínicos é algo frequente?
LHD – Sim, benzodiazepínicos são comumente abusados. Esse abuso está parcialmente relacionado aos efeitos psicoativos que eles produzem e também a sua ampla disponibilidade5,10. Eles podem gerar abuso crônico ou, como é mais comum nos departamentos de emergência do hospital, intencional ou acidentalmente podem ser tomados por overdose, chamada de intoxicação exógena. A morte e doenças graves raramente resultam apenas do abuso de benzodiazepínicos5,11. No entanto, eles são frequentemente tomados com álcool ou outros medicamentos. A combinação de benzodiazepínicos e álcool pode ser perigosa – e até letal11.

Como o médico pode avaliar se há, de fato, um abuso desses medicamentos?
LHD – Alguns fatores de risco devem ser levados em conta: jovens adultos com idades entre 18 e 35 anos parecem representar a maior parte dos abusadores de BZDs12,13. O abuso tem forte associação com transtornos psiquiátricos comórbidos e histórico pessoal ou familiar de transtornos por uso de substâncias10. Os transtornos psiquiátricos comórbidos são mais comuns em usuários de BZDs do que em outras populações de abuso de substâncias. Aproximadamente 40% dos abusadores de BZDs relatam um transtorno psiquiátrico comórbido10, destacando a importância de os colegas médicos abordarem tanto o transtorno psiquiátrico subjacente quanto o abuso de BZDs. Indivíduos com histórico de abuso ou de dependência de álcool parecem estar em risco particularmente elevado do abuso de BZDs, em parte ligado ao mecanismo de ação, nos neurotransmissores GABAs10.

Mesmo sendo medicamentos controlados, sabemos que os benzodiazepínicos podem ser adquiridos até no chamado “mercado negro”. Como isso acontece?
LHD – As fontes de desvio de medicamentos controlados (mercado negro) são numerosas e podem incluir fontes relacionadas ou não à assistência médica. Podem ocorrer, infelizmente, até desvios na farmácia. O sistema de saúde pública brasileiro implementou algumas medidas para controlar a venda ilegal e a prescrição exagerada de BZDs. No entanto, esses esforços se mostraram insuficientes para reduzir efetivamente o consumo14. As recomendações para identificar indivíduos de alto risco e reduzir o abuso de BZDs incluem a obtenção de um histórico completo de uso de substâncias pessoais e familiares, a triagem de drogas na urina (se necessário), o monitoramento frequente de sinais de abuso, a reavaliação de riscos e benefícios da terapia em andamento, a prescrição de um número limitado de doses necessárias para reduzir a dependência fisiológica e a diferenciação cuidadosa do tipo de uso que o paciente está fazendo10. O desvio é maior em adultos jovens e a maioria é obtida por um par ou por um membro da própria família. Há um estudo brasileiro muito interessante que objetivou determinar a prevalência do uso de benzodiazepínicos no Brasil e investigar os efeitos diretos e indiretos do consumo de álcool, de um estilo de vida sedentário, de sintomas depressivos e da insatisfação do sono no uso de BZDs. A pesquisa concluiu que a prevalência do uso de BZDs no Brasil é alta em comparação à de outros países15.

Como o médico deve orientar o paciente em relação a isso?
LHD – Para ajudar os pacientes, sempre explico: não vamos demonizar os calmantes (benzodiazepínicos), e sim usálos corretamente e somente quando necessário. As maneiras de aumentar as chances de um relacionamento não problemático com a medicação incluem: entender que todo o uso de drogas existe em um espectro; desenhar limites relacionados à quantidade ou ao tempo de uso da medicação, quando possível; e considerar o uso de medicações diferentes em ocasiões distintas, já que há outros medicamentos que podem ser utilizados para cada diagnóstico5,10. Não existe medicação ruim: existe medicação mal utilizada.

REFERÊNCIAS

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    What are neurotransmitters?

    Medical News Today [Internet]. Atualizado em: 11 out 2019. Disponível em: www.medicalnewstoday.com/articles/326649.php.

  2. Jain KK.

    Benzodiazepines.

    Neurology Medlink [Internet]. Atualizado em: 8 fev 2019. Disponível em: www.medlink.com/article/benzodiazepines.

  3. Griffin CE, Kaye AM, Kaye AD.

    Benzodiazepine pharmacology and central nervous system: mediated effects.

    Ochsner J. 2013;13(2):214-23.

  4. Wick JY.

    The history of benzodiazepines.

    Consult Pharm. 2013;28(9):538-48.

  5. O’Brien CP.

    Benzodiazepine use, abuse and dependence.

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  6. Lader M.

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    Curr Med Res Opin. 1984;8(suppl.4):120-6.

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    The long and the short of benzodiazepines and sleep medications: short-term benefits, long-term harms?

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  8. Cato V, Holländare F, Nordenskjöld A et al.

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    5 ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2013. p. 550-56.

  10. El-Guebaly N, Sareen J, Stein MB.

    Are there guidelines for the responsible prescription of benzodiazepines?

    Can J Psychiatry. 2010;55(11):709-14.

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    Phenobarbital compared to benzodiazepines in alcohol withdrawal treatment: a register-based cohort study of subsequent benzodiazepine use, alcohol recidivism and mortality.

    Drug Alcohol Depend. 2016;161:258-64.

  12. Treatment Episode Data Set: The TEDS Report.

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    Disponível em: http://atforum.com/documents/TEDS028BenzoAdmissions.pdf.

  13. Treatment Episode Data Set: The TEDS Report.

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    Prevalence of and pathways to benzodiazepine use in Brazil: the role of depression, slee, and sedentary lifestyle.

    Brazilian Journal of Psychiatry. 2019;41(1):44-50.