O Helicobacter pylori (HP) é uma bactéria conhecida por colonizar a mucosa gastrointestinal. É o agente causador de uma das infecções crônicas mais comuns, com prevalência estimada em 50% da população mundial1, podendo gerar diversos problemas digestivos, incluindo gastrite crônica, úlcera péptica, linfoma MALT, gastrite atrófica e adenocarcinoma gástrico.1

PRINCIPAIS SINTOMAS DA INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI 
Entre os principais sintomas para o HP está a dispepsia, representada por um desconforto epigástrico, ou seja, na parte superior do abdômen3. São características: queixas recorrentes nos últimos três meses (com início há pelo menos seis meses); indigestão pós-prandial; saciedade precoce; dor epigástrica; e azia.2 

A prevalência dessa condição é alta em todo o mundo, com uma taxa estimada de 10% a 30%, sendo que a maioria dos pacientes não apresenta os sintomas.3 

Como estes sinais são associados a diversas condições de saúde, é importante que sua origem seja compreendida. A investigação por endoscopia digestiva alta deve ser realizada em pacientes com idade > 40 anos2, em indivíduos que não responderam ao tratamento inicial com bloqueadores H2, Inibidores da Bomba de Próton (IBPs) ou procinéticos, ou em pacientes de qualquer idade apresentando sinais de alarme. Após endoscopia, a dispepsia é classificada como orgânica (por exemplo, por decorrência de úlcera péptica ou câncer); associada ao HP (endoscopia normal, mas com infecção por HP); ou funcional (endoscopia normal e ausência de infecção por HP).2,4 

De acordo com o V Consenso de Maastricht, pacientes com dispepsia associada ao HP devem ser tratados com medicamento para erradicá-lo, interrompendo-se, assim, a transmissão e reduzindo os riscos de desenvolvimento tardio de sequelas clínicas, como úlcera péptica e câncer.5 

Ainda em relação aos sintomas, um estudo de caso- -controle envolvendo 944 pacientes na Europa [sendo 472 pessoas com sintomas recorrentes de refluxo (casos) e 472 sem tais sintomas (controles)], revelou que não houve associação entre HP e diminuição dos sintomas de refluxo6. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo nos Estados Unidos, no qual os sintomas da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) não foram associados à infecção por HP.

Portanto, não há evidência de uma associação entre infecção por HP e DRGE, e a erradicação da bactéria não leva ao início destes sintomas. As evidências epidemiológicas indicam uma correlação negativa entre infecção por HP, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago distal.8
DIAGNÓSTICO 
O teste respiratório com ureia 13C-UBT é o método padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo da infecção por HP, pois apresenta excelente precisão, e fácil execução.9,10 A ocorrência de sangramento no estômago diminui a precisão dos testes endoscópicos e o efeito bactericida do plasma humano na HP pode diminuir a sensibilidade.10 Apesar de sua excelente precisão, o uso do 13C-UBT não foi incorporado à prática diária no Brasil até o momento devido a restrições das autoridades nacionais para adquirir o substrato.11

Nesse sentido, outros métodos ganham destaque. Os testes sorológicos, por exemplo, são aqueles não invasivos, que envolvem a coleta de sangue através da perfuração da ponta do dedo e detectam anticorpos IgG (de memória imunológica). Eles são indicados em situações de baixa carga bacteriana gástrica, gastrite atrófica, MALT e Câncer Gástrico (CG).12 

Os imunoensaios enzimáticos (ELISAs) são mais precisos que os testes rápidos,13,14 no entanto, sua limitação se caracteriza pela incapacidade para distinguir entre infecções ativas e passadas, porque os níveis séricos de anticorpos IgG podem permanecer altos por longos períodos, mesmo após a erradicação do HP.12 

Portanto, a sorologia não pode ser usada no controle da erradicação após o tratamento.13,15 O Teste Rápido da Urease (TRU) é utilizado quando há indicação de endoscopia. É barato, rápido, fácil de executar e de alta precisão para diagnóstico inicial, com especificidade de aproximadamente 95% e a sensibilidade, entre 87% a 95%. No entanto, o TRU sozinho não é recomendado para determinação da terapia de erradicação.16 

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são um dos medicamentos mais usados no mundo. Apesar da eficácia, podem promover muitos efeitos adversos, como dispepsia, azia, desconforto abdominal, úlcera duodenal, entre outras.17 

O uso de AINEs de baixa dose em pacientes infectados por HP tornou-se cada vez mais comum e os sintomas aparecem durante os primeiros dias de tratamento, embora alguns estudos sugiram que o risco de complicações é maior nos primeiros dois meses. Há evidências indicando que o risco de complicações é o mesmo durante o tratamento em pacientes tratados com AINEs por períodos curtos ou longos.18 

Os Consensos recomendam a interrupção por duas semanas do uso de IBPs e por quatro semanas do uso de antimicrobianos e sais de bismuto para evitar testes falso negativos para diagnóstico ou confirmação de erradicação do HP.5,19 

Podem ser empregados, nesse período, os antiácidos, sucralfato e bloqueadores dos receptores H2 da histamina, por apresentarem mínima interferências com os testes para diagnóstico ou confirmação de erradicação do HP.20
TRATAMENTO 
Para erradicação da infecção por HP via terapia medicamentosa, o IV Consenso sobre infecção por Helicobacter pylori faz algumas recomendações (veja tabela)18. Vale ressaltar que o IV Consenso apontou vantagem terapêutica no esquema tríplice convencional (IBP + amoxicilina + claritromicina) estendendo o tratamento de 7 para 14 dias, já que existe ganho de quase 10% na taxa de erradicação no tratamento por 14 dias (81,9 %) em relação ao esquema de sete dias (72,9 %).17 

No entanto, após três falhas terapêuticas, o tratamento deve ser guiado por testes genéticos de susceptibilidade antimicrobiana. O uso de rifabutina, quando disponível, pode ser uma alternativa.19 Se após encerramento da terapia de erradicação do HP persistirem úlceras gástricas ou gastroduodenais, é recomendado o prolongamento do uso de IBPs por quatro a oito semanas.20
EFEITOS COLATERAIS 
As estratégias de erradicação do HP afetam bactérias que já habitam normalmente a microbiota intestinal, como Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Enterobacteriaceae e Lactobacillus. O comprometimento da microbiota associada a antibióticos pode levar a manifestações clínicas, como: diarreia, náuseas, vômitos, inchaço e dor abdominal, o que pode estimular a interrupção do tratamento, com consequente risco de falha terapêutica e/ou desenvolvimento de resistência aos antibióticos.20 

Nestas circunstâncias, os probióticos podem desempenhar um papel importante, minimizando efeitos adversos. Mais estudos são necessários para melhor definir a cepa, a quantidade, o tempo e o período de uso.18

PÓS-TRATAMENTO 
É necessário investigar se houve, de fato, erradicação da infecção por HP após um mês do término da terapia medicamentosa. A investigação histológica por endoscopia é um método invasivo alternativo.21 

Cuidados especiais devem ser tomados sobre a manutenção do uso de IBPs porque podem afetar a sensibilidade dos testes confirmatórios para erradicação, devendo ser descontinuados pelo menos duas semanas antes da realização dos mesmos.22

REFERÊNCIAS

  1. Fischbach W, Malfertheiner P.

    Helicobacter Pylori Infection.

    Dtsch Arztebl Int. 2018;115(25):429–436. Doi:10.3238/arztebl.2018.0429.

  2. Stanghellini V, Chan FKL, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, et al.

    Gastroduodenal Disorders.

    Gastroenterology. 2016;150:1380-92.

  3. Mahadeva S, Goh KL.

    Epidemiology of functional dispepsia: a global perspective.

    World J Gastroenterol. 2006;12:2661-6.

  4. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, et al.

    Kyoto global consensus report on H. pylori gastritis.

    Gut 2015;64:1353–67.

  5. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt, R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM.

    Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report Gut 2017;66:6–30.

    Downloaded from http://gut.bmj.com/ on January 10, 2020 at Sanofi Aventis. DOI:10.1136/gutjnl-2016-312288

  6. Nordenstedt H, Nilsson M, Johnsen R, Lagergren J, Hveem K.

    2007;12:16-22.

  7. Rubenstein JH, Inadomi JM, Scheiman J, Schoenfeld P, Appelman H, Zhang M, et al.

    Association between Helicobacter pylori and Barrett’s esophagus, erosive esophagitis, and gastroesophageal reflux symptoms.

    Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:239-45.

  8. Raghunath A, Hungin AP, Wooff D, Childs S.

    Prevalence of H. pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review.

    BMJ. 2003;326:737-45.

  9. Graham DY, Klein PD, Evans DJ Jr, Evans DG, Alpert LC, Opekun AR, et al.

    Campylobacter pylori detected noninvasively by the 13C-urea breath test.

    Lancet. 1987;1:1174–7.

  10. Ling D.

    Carbon-13 urea breath test for H. pylori infection in patients with uninvestigated ulcer-like dyspepsia: an evidence-based analysis.

    Ontario Health Technology Assessment Series; Vol. 13: No. 19, pp. 1-30, October 2013.

  11. Coelho LG, Santana CR, Bendasolli JA, Oliveira RB, Ferrioli E, Cezar RC, et al.

    Performance of 13C-urea breath test using substrate synthesized in Brazil.

    Helicobacter. 2016;21 Suppl 1:92-3.

  12. Deguchi R, Matsushima M, Suzuki T, Mine T, Fukuda R, Nishina M, et al.

    Comparisonof a monoclonal with a polyclonal antibody-based enzyme immunoassay stool test indiagnosing H. pylori infection after eradication therapy.

    J Gastroenterol. 2009;44:713-6.

  13. Wang YK, Kuo FC, Wu DC.

    Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Current options and developments.

    World J Gastroentrol. 2015;21:11221-35.

  14. Burucoa C, Delchier JC, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Mégraud F, Zerbib F, et al.

    Comparative evaluation of 29 commercial H. pylori serological kits.

    Helicobacter. 2013;18:169-79.

  15. Lopes AI, Vale FF, Oleastro M.

    H. pylori infection – recent developments in diagnosis.

    World J Gastroenterol. 2014;20:9299-313.

  16. Parihar V, Holleran G, McNamara D.

    A combined antral and corpus rapid urease testing protocol can increase diagnostic accuracy despite a low pr valence of Helicobacter pylori infection in patients undergoing routine gastroscopy.

    UEG Journal. 2015,3:432-6.

  17. Scarpignato C, Hunt RH.

    Nonsteroidal anti-inflammatory drug-related injury to the gastrointestinal tract: clinical picture, pathogenesis, and prevention.

    Gastroenterol Clin North Am. 2010;39:433-64.

  18. Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, Blandizzi C; SIF-AIGO-FIMMG Group; Italian Society of Pharmacology, the Italian Association of Hospital Gastroenterologists, and the Italian Federation of General Practitioners.

    Effective and safe pump inhibitor therapy in acid-related diseases- a position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression.

    BMC Medicine. 2016;14:179213.

  19. Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MCF, Zaterka S, Assumpção PP, Barbosa AJA, Barbuti R, Braga LL, Breyer H, Carvalhaes A, Chinzon D, Cury M, Domingues G, Jorge JL, Maguilnik I, Marinho FP, Moraes Filho JP, Parente JML, Paula-E-Silva CM, Pedrazzoli Júnior J, Ramos AFP, Seidler H, Spinelli JN, Zir JV.

    IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection Arq Gastroenterol.

    2018. v. 55 nº 2 abr/jundx.doi.org/10.1590/S0004-2803.201800000-20.

  20. Saniee P, Shahreza S, Siavoshi F.

    Negative effect of proton-pump inhibitors (PPIs) on H. pylori growth, morphology, and urease test and recovery after PPI removal-An In vitro study.

    Helicobacter. 2016;21:143-52.

  21. Navarro-Rodriguez T, Silva FM, Barbuti RC, Mattar R, Moraes-Filho JP, de Oliveira MN, et al.

    Association of a probiotic to a Helicobacter pylori eradication regimen does not increase efficacy or decreases the adverse effects of the treatment: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study.

    BMC Gastroenterol. 2013;13:56. doi: 10.1186/1471-230X-13-560. 22 - Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection: A systematic review. Helicobacter 2004;9:347-68.

  22. Gisbert JP, Pajares JM.

    Stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection: A systematic review.

    Helicobacter 2004;9:347-68.

  23. Gatta L, Vakil N, Ricci C, Osborn JF, Tampieri A, Perna F, et al.

    Effect of proton pump inhibitors and antacid therapy on 13C-urea breath tests and stool test for H. pylori infection.

    Am J Gastroenterol. 2004;5:823-9.

  24. Brown LM, Thomas TL, Ma JL, Chang YS, You WC, Liu WD, et al.

    Helicobacter pylori infection in rural China: demographic, lifestyle and environmental factors.

    Int J Epidemiol 2002; 31: 638-45.