Helicobacter pylori (Hp) é responsável por uma das infecções mais comuns no mundo. A prevalência excede 50% da população de países em desenvolvimento, sendo que aproximadamente um terço dos adultos é colonizado no norte da Europa e na América do Norte. No Brasil, estima-se que o percentual médio de infecção esteja entre 65% e 70%1,2. É considerado um importante agente patogênico da gastrite crônica, úlcera péptica, gastrite atrófica, câncer gástrico e tecido linfoide associado à mucosa (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT). Baixo nível socioeconômico, mau nível de escolaridade e baixas condições higiênicas são os principais fatores de risco relacionados à infecção pela bactéria1,3

Historicamente, o estômago foi considerado um ambiente livre de germes devido ao meio ácido intragástrico. A visão amplamente aceita era de que as secreções gástricas do ácido clorídrico e pepsina garantiriam um estômago estéril, apesar de inúmeras observações do final do século XIX descreverem a presença de bactérias. Isso pode ter influenciado a visão comum de que somente espécies de Helicobacter seriam organismos capazes de colonizar o estômago humano2. Com o incremento dos estudos que avaliam a importância da microbiota e suas relações com o indivíduo tanto na doença como na saúde, associados à melhoria das técnicas de identificação dessa microbiota por genotipagem, foi demonstrado que a microbiota do estômago é composta por centenas de filótipos com uma densidade microbiana entre 101 e 103 unidades formadoras de colônias (UFC) por grama. É importante salientar que, assim como o restante do microbioma intestinal, essa é uma situação dinâmica com flutuações consideráveis na densidade microbiana, assim como a quantidade e a proporção de gêneros também flutuam4-6. Para entender a dinâmica da microbiota gástrica, é necessário considerar o local de seu isolamento. Bactérias e DNA bacteriano, isolados do suco gástrico, diferem dos isolados bacterianos aderentes à mucosa gástrica, por esta ser um ambiente mais adequado para colonização dos micro-organismos7. Assim, o valor dos estudos apenas do suco gástrico para a presença de bactérias pode subestimar a real quantidade e a composição da microbiota gástrica. De fato, enquanto Firmicutes, Bacteroidetes e Actinobacteria dominam as amostras de líquido gástrico, Firmicutes e Proteobacteria são os filos mais abundantes em amostras de mucosa gástrica7.

Composição da microbiota gástrica e suas relações com o Helicobacter pylori

A composição da microbiota gástrica é dinâmica, sendo afetada por fatores como dieta, hábitos, uso de medicamentos e processos inflamatórios, além da colonização pelo H. pylori.

Evidências recentes destacaram que o Hp pode modificar a composição da microbiota gástrica, e as alterações resultantes podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de doenças associadas à presença dessa bactéria. Ainda assim, a interação entre hospedeiro, microbiota e Hp, na patogênese dessas condições, não está totalmente elucidada8.

Mais de 65% dos filotipos identificados no estômago foram descritos em amostras da boca humana. Espécies de bactérias como Veillonella, Lactobacillus e Clostridium, encontradas no suco gástrico, podem ser transitórias8,9. Bactérias transitórias habitualmente estabelecem pequenas colônias por breves períodos de tempo, sem colonizar a mucosa gástrica, e não interagem com o hospedeiro.

A evolução dos métodos diagnósticos da composição bacteriana do estômago que passou da cultura para os métodos moleculares genéticos baseados na identificação do rRNA ou rDNA, entre outros, mostraram um panorama diverso em relação à possibilidade de caracterização dos micro-organismos presentes no tubo digestivo, possibilitando, assim, a identificação de diversos clones de bactéria não relacionadas ao Helicobacter pylori.

Como exemplos, temos os trabalhos de Bik et al., que analisaram a presença micro-organismos na gástrica mucosa de 23 indivíduos adultos saudáveis, usando uma pequena subunidade de clones de 16S rDNA. Foram identificados 1056 clones não H. pylori relacionados, 127 filótipos e cinco gêneros dominantes (Streptococcus, Prevotella, Rothia, Fusobacterium e Veillonella)7,10. Do mesmo modo, Li et al. analisaram a microbiota gástrica de dez indivíduos saudáveis por clonagem e sequenciamento do rRNA 16S, e foram identificados 1.223 clones não H. pylori relacionados, 133 filotipos e cinco gêneros dominantes (Streptococcus, Prevotella, Neisseria, Haemophilus e Porphyromonas)11. Engstrand et al. investigaram a microbiota gástrica em indivíduos saudáveis por sequenciamento, identificando 200 filótipos e cinco gêneros dominantes (Prevotella, Streptococcus, Veillonella, Rothia, Pasteurellaceae), sendo que estes não diferiram comparando material obtido do antro versus corpo12. Embora esses estudos tenham avaliado diferentes populações (americanos, hispânicos, chineses e europeus), a microbiota gástrica encontrada nos filos e gêneros foi surpreendentemente semelhante em todos eles, mesmo que com um alto grau de variabilidade dessas populações.

Atualmente, sabemos que, em indivíduos saudáveis, a microbiota gástrica é composta principalmente dos filos Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria e Actinobacteria, sendo os gêneros mais frequentes Streptococcus, seguidos por Veillonella, Prevotella, Fusobacterium e Rothia5,6,8

Estudos em modelos animais mostram que a infecção pelo H. pylori afeta a composição bacteriana do estômago. Nesses estudos, observou-se abundância de espécies como Eubacterium e Prevotella e uma diminuição de Bifidobacterium, Clostridium coccoides e Clostridium leptum foram encontrados em animais H. pylori negativo, mas não nos H. pylori positivo13.

Estudos realizados em pacientes H. pylori positivos, comparados a indivíduos negativos para infecção pelo H. pylori, revelaram uma maior abundância de Proteobacteria, Spirochetes e Acidobacteria; e uma diminuição da quantidade de Actinobacteria, Bacteroidetes e Firmicutes14

Acreditava-se que hipocloridria induzida pela infecção pelo Helicobacter pylori seria um importante fator na alteração da microbiota em pacientes infectados, acarretando diminuição na diversidade de bactérias encontradas. Um estudo, avaliando amostras de pacientes Hp positivo e de indivíduos saudáveis, mostrou que a presença do Hp causa uma redução da diversidade microbiana. Apenas 33 filotipos foram encontrados em indivíduos com Hp positivos, em comparação a cerca de 262 filotipos em pessoas saudáveis, destacando essa diferença15.

Para estabelecer se as alterações da microbiota gástrica encontradas na infecção pelo Hp foram induzidas por hipocloridria, a composição da microbiota gástrica foi analisada em várias condições de hipoclorídria e em indivíduos saudáveis. O uso de IBP não alterou a composição da microbiota, assim como outras condições de hipocloridria. Desse modo, as alterações na microbiota gástrica provocadas pela presença do Hp provavelmente estão relacionas às propriedades intrínsecas dessa bactéria, como diminuição do esvaziamento gástrico, produção de amônia, citocinas e substâncias pró-inflamatórias e defensinas que, em conjunto, criam um microambiante hostil à proliferação de outros micro-organismos16. Na realidade, investigadores concluíram que a microbiota encontrada no suco gástrico de pacientes utilizando IBP não seria consequente a uma verdadeira proliferação bacteriana, e sim como resultado de um aumento da flora transitória originada pela deglutição de saliva, não controlada pela acidez gástrica, que está diminuída17.

Probióticos e infecção pelo Helicobacter pylori


A infecção pelo Hp é considerada uma condição disbiótica do estômago. Dentre as várias estratégias de correção da disbiose, a utilização de probióticos é uma das mais utilizadas tanto por sua praticidade como pelos bons resultados observados. 
Quando falamos do uso de probióticos no tratamento da infecção pelo Hp, dois aspectos devem ser considerados: 

1) O efeito do probiótico na erradicação da bactéria;
2) O efeito do probiótico na diminuição dos efeitos colaterais que habitualmente acompanham a terapêutica de erradicação, em razão da combinação de antibióticos utilizados.


Os benefícios dos probióticos estão relacionados as suas propriedades intrínsecas, como: 

1) Produzir substâncias antimicrobianas (bacteriocinas); 
2) Capacidade de sobreviver no meio ácido por induzir a formação de ácido lático e volátil, ambos com capacidade inibitória sobre o Hp e dependentes da espécie utilizada, como Lactobacillus
3) Habilidade em aderir à mucosa gástrica, competindo pelos sítios de adesão com patógenos18.

Quando avaliamos o efeito sobre os sintomas da associação dos probióticos ao esquema tríplice, os resultados positivos são mais sólidos. Diversos trabalhos mostram redução dos efeitos colaterais deletérios, como náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, distensão e alteração do paladar. Ainda dentro desse escopo, outro aspecto positivo decorrente do uso de probióticos é o aumento da aderência do paciente ao tratamento, fator fundamental tanto no sucesso da erradicação como na diminuição da resistência bacteriana secundária ao mau uso desses medicamentos19.

Quando analisamos o efeito do uso do probióticos no aumento da taxa de erradicação da bactéria, o entendimento, ainda que não consensual, é de que esse uso aumente as taxas de erradicação19.

É importante salientar que a avaliação da resposta ao uso de probióticos associados aos esquemas de erradicação dependem do tipo de afecção tratada (úlcera, dispepsia), do tipo e quantidade de cepa utilizada e se o probiótico foi administrado isoladamente ou em associação. 

Os probióticos mais utilizados são os lactobacilos e as bifidobactérias empregados isoladamente ou em associação (tabela 1).
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