Hormônio tireoestimulante (TSH) elevado – É hipotireoidismo subclínico?
  • Mulher, 58 anos de idade, ganho de peso (5 kg em seis meses)
  • Hipertensão arterial sistêmica (HAS), pré-diabetes, dislipidemia
  • Índice de massa corporal (IMC) = 41 kg/m2, circunferência abdominal = 98 cm
  • Assintomática
  • Tireoide de 30 g, com consistência levemente aumentada
  • TSH = 7,3 mU/L, tiroxina (T4) livre = 1,1 ng/dL

Como conduzir esse caso? 

Por definição, um TSH acima do valor de referência do método com T4 livre dentro do normal leva ao diagnóstico de hipotireoidismo subclínico (HSC). No entanto, sabemos que, em cerca de metade dos pacientes que apresentam valores de TSH pouco acima do valor de referência, esses valores se mostram normais numa segunda dosagem.1,2

Assim, sempre é importante distinguir o TSH elevado que indica uma doença tireoidiana em progressão de outras causas de elevação do TSH.2 A tabela 1 mostra uma série de fatores que alteram os testes de função tireoidiana e que devem ser cuidadosamente investigados.2

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No caso da nossa paciente, a obesidade mórbida pode explicar a elevação do TSH por meio de diferentes mecanismos, incluindo: o efeito direto da leptina nos neurônios secretores do hormônio liberador de tireotrofina (TRH); uma ação indireta da leptina na secreção do TRH; o aumento na expressão de D1 e a redução de D2 com atividade inflamatória de adipocinas na tireoide; e a ação das adipocinas como desencadeadoras de doença autoimune tireoidiana.3 Assim, é imperativo orientar a paciente a repetir a dosagem de TSH após um período. O período entre as dosagens não deve ser inferior a quatro a seis semanas, mas deverá ser ajustado de acordo com a suspeita do uso de medicamentos que podem ser suspensos; ou de recuperação de doenças graves, que podem levar alguns meses; ou mesmo de um episódio de tireoidite subaguda cuja recuperação pode demorar vários meses.1-3  
Nossa paciente repetiu os exames, que mostraram TSH = 5,8 mU/L e anticorpos negativos, sugerindo que a elevação de TSH não era senão um mecanismo adaptativo. Por tanto, antes de estabelecer o diagnóstico de HSC é importante observar as recomendações a seguir.

Sempre é importante distinguir o TSH elevado que indica uma doença tireoidiana em progressão de outras causas de elevação do TSH.2


DIAGNÓSTICO DE HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO NO PACIENTE OBESO
  • Definir o caráter persistente da alteração (repetir a cada três a seis meses).1-3
  • Anticorpo antitireoperoxidase positivo e aumento progressivo do TSH sugerem disfunção tireoidiana.2,3
  • Alterações ecotexturais ao US de tireoide não ajudam.3
  • T4 livre na metade inferior e triiodotironina (T3)/T4 livre na metade superior ou ligeiramente elevados sugerem mecanismo adaptativo.3

REFERÊNCIAS

  1. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI.

    Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians.

    Arch Intern Med. 2007 Jul 23;167(14):1533-38.

  2. Jonklaas J, Razvi S.

    Reference intervals in the diagnosis of thyroid dysfunction: treating patients not numbers.

    Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):473-83.

  3. Fontenelle LC, Feitosa MM, Severo JS, Freitas TE, Morais JB, Torres-Leal FL, et al.

    Thyroid Function in Human Obesity: Underlying Mechanisms.

    Horm Metab Res. 2016 Dec;48(12):787-94.