INTRODUÇÃO 

O curso da doença do coronavírus 2019 (COVID-19) em indivíduos infectados com o coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) é fenotipicamente diverso. O prognóstico da COVID-19 em pacientes com câncer é considerado ruim. No entanto, o câncer é um grupo de doenças heterogêneas, abrangendo um amplo espectro de subtipos tumorais e afetando diferentes pacientes de todas idades, com prognósticos e desfechos muito diversos.1

Indivíduos com câncer (de qualquer idade, sexo, subtipo e estágio de tumor) clinicamente suscetíveis à COVID-19 têm sido rotulados como de alto risco, o que levou a mudanças radicais na gestão de todos os tipos de tumores durante os últimos meses, incluindo o encurtamento da radioterapia, modificação dos regimes de quimioterapia de intravenoso para oral e alterações no uso da imunoterapia. Tais mudanças foram instigadas com poucas evidências para apoiá-las, talvez razoavelmente na atual situação de pandemia aguda. Devido à escassez de evidências, houveram poucas tentativas de definir o risco individualizado, considerando o subtipo de tumor primário, idade e sexo dos pacientes. Dessa maneira, este estudo teve como objetivo investigar a complexa interação entre os subtipos tumorais e dados demográficos para estimar com maior precisão o risco da infecção por SARS-CoV-2 em pacientes com câncer do Reino Unido.1

MÉTODOS


Pacientes adultos com câncer inscritos no Projeto de Monitoramento de Câncer Coronavírus do Reino Unido (PMCCUK) foram comparados com uma população controle de pacientes com câncer sem COVID-19 do banco de dados de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2017 do Escritório de Estatísticas Nacionais do Reino Unido (EESUK).

Os critérios de elegibilidade para inclusão no estudo foram:1
  • Pacientes adultos: ≥ 18 anos;
  • Registro no PMCCUK entre 18 de março e 8 de maio de 2020;
  • Câncer ativo: definido como câncer metastático em tratamento (curativo, radical, adjuvante ou neoadjuvante) ou tratados nos últimos 12 meses com cirurgia, terapia sistêmica ou radioterapia;
  • Teste de RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 para amostras coletadas por swab de nariz ou garganta.
Pacientes com câncer de pele não foram incluídos nas análises.1

O desfecho primário deste estudo foi a associação entre o subtipo de tumor primário, idade e sexo e a probabilidade de infecção por SARS-CoV-2 e taxa de letalidade de pacientes internados por todas as causas durante a pandemia. As causas de morte dos pacientes internados incluíram óbitos decorrentes da COVID-19, assim como por qualquer outra causa, como progressão do câncer ou toxicidade do tratamento.1

O efeito do subtipo tumoral e dos dados demográficos dos pacientes na prevalência e letalidade da COVID-19 foram analisados utilizando modelos univariados (teste exato de Fisher) e multivariados (regressão logística). A taxa de letalidade para cada subtipo de tumor primário foi comparada a de cânceres de órgãos digestivos (não colorretal) como grupo de referência.1

RESULTADOS

Dos 1.044 pacientes que atenderam os critérios de elegibilidade, 595 (56,9%) eram homens e a mediana da idade foi de 70 anos (IIQ 60-77) (Tabela 1).

Tabela 1. Dados demográficos e representação de subtipos de tumor na coorte PMCCUK (2020) com COVID-19 comparada com a população controle de câncer do EESUK (2017).
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/09/prevalencia-e-letalidade-da-covid-19-em-pacientes-com-cancer/02_01.ashx?w=1800&hash=7F2338019F53DCAFADB53649FB1D68A3
(Adaptado de Lee et al. Lancet Oncol. 2020; S1470-2045(20): 30442-3.1)

Comparados com a população controle, os pacientes com câncer e COVID-19 apresentavam uma probabilidade significativamente maior de serem homens:
  • 595 de 1.044 pacientes [56,9%] do grupo PMCCUK, versus
  • 145.034 de 282.878 pacientes [51,3%] do grupo EESUK.
Porém, a distribuição de idade dos pacientes com câncer que contraíram a COVID-19 não diferiu entre os dois grupos.1

Os pacientes foram acompanhados desde o diagnóstico da COVID-19 até a alta hospitalar ou óbito. A mediana do tempo de acompanhamento foi de 6 dias (IIQ 2-11). 319 (30,6%) pacientes morreram, dos quais 295 (92,5%) tiveram a causa morte registrada devido à COVID-19.1 

A taxa de letalidade por todas as causas após a infecção por SARS-CoV-2 em pacientes com câncer foi significativamente associada a:1
  • sexo: 212 de 595 pacientes [35,6%] homens versus 105 de 445 pacientes [23,6%] mulheres; e
  • idade avançada (figura 1).
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/09/prevalencia-e-letalidade-da-covid-19-em-pacientes-com-cancer/02_02.ashx?w=931&hash=E6856B8D58062EF3F39DF65746E5128E
Figura 1. Idade e taxa de letalidade por todas as causas em pacientes com câncer após apresentarem COVID-19 na coorte do Projeto de Monitoramento do Câncer Coronavírus do Reino Unido. (Adaptado de Lee et al. Lancet Oncol. 2020; S1470-2045(20): 30442-3.1)

Pacientes com neoplasias hematológicas parecem apresentar um risco significativamente aumentado de infecção por SARS-CoV-2, incluindo aqueles com leucemia, mieloma e linfoma.1

A comparação da taxa de letalidade para cada subtipo de tumor primário dos pacientes do PMCCUK com o grupo referência revelou um risco de morte por COVID-19 significativamente aumentado em pacientes com:1
  • câncer de próstata,
  • leucemia.
Assim como um risco de morte por COVID-19 significativamente reduzido para pacientes com:
  • câncer de mama,
  • câncer genital feminino (Tabela 2).
Contudo, essas associações desapareceram quando foi aplicada a correção para as variáveis sexo e idade, com exceção para os casos pacientes com leucemia (tabela 2).1

Tabela 2. Todas as causas de letalidade após COVID-19 por subtipo de tumor, após correção por idade e sexo.
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/09/prevalencia-e-letalidade-da-covid-19-em-pacientes-com-cancer/02_03.ashx?w=1800&hash=4F63420C451A4993907F22478DC5297F
(Adaptado de Lee et al. Lancet Oncol. 2020; S1470-2045(20): 30442-3.1)

Pacientes com neoplasias hematológicas tiveram maior probabilidade de:1
  • Necessitar de oxigênio de alto fluxo;
  • Necessitar de ventilação não invasiva;
  • Admissão na unidade de terapia intensiva para ventilação;
  • Curso da doença mais grave.
Dos 227 pacientes com malignidades hematológicas diagnosticados com COVID-19, 108 (47,6%) haviam recebido tratamento quimioterápico em até 4 semanas após o surgimento dos sintomas e apresentaram um risco de morte maior durante a internação.1

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostraram que pacientes com diferentes tipos de câncer têm suscetibilidade diferente à infeção por SARS-CoV-2 e gravidade da COVID-19, com aumento notável de admissões hospitalares em pacientes com neoplasias hematológicas. Os pacientes com leucemia, linfoma e mieloma estavam super representados na análise, o que pode sugerir uma suscetibilidade aumentada à infecção viral.1

Após análises multivariáveis considerando as variáveis de idade e sexo, os pacientes com leucemia apresentaram um aumento significativo de risco de morte relacionado à COVID-19. É certo que existem desafios na interpretação dos resultados, uma vez que este estudo se baseou em códigos de subtipo de câncer CID-10 e a leucemia abrange um grupo heterogêneo de doenças. No entanto, o aumento da taxa de letalidade em pacientes com neoplasias hematológicas é semelhante ao observado em uma coorte do Reino Unido e de várias coortes na China. Todavia, esse achado contrasta com os resultados de um estudo de coorte americano, que não sugerem um aumento da letalidade por COVID-19 em pacientes com doenças hematológicas.1 

A disfunção do sistema imunológico observado em pacientes com leucemia somado ao uso intensivo de regimes de tratamento mielossupressores poderiam resultar em uma combinação de riscos em termos da probabilidade de infecção por SARS-CoV-2, no curso da doença e aumento na probabilidade de consequências graves, como tempestade de citocinas e falência de múltiplos órgãos. Portanto, uma validação adicional destas descobertas e pesquisas mais aprofundadas sobre as possíveis causas serão importantes.1

A prevalência em geral de COVID-19 em pacientes com câncer permanece baixa. No entanto, dados deste estudo sugerem que pacientes com leucemia, linfoma e mieloma podem ter maior suscetibilidade à infecção pelo novo coronavírus 2. Além disso, pacientes com leucemia apresentaram um aumento significativo de risco de morte relacionado à COVID-19.1

O estudo possui algumas limitações. As análises foram realizadas com base em pacientes com câncer sintomáticos que procuraram ajuda de centros de câncer. Portanto, a coorte pode não ser inteiramente representativa de todos os pacientes com câncer, e foi observada uma alta proporção de pacientes com a doença metastática e pacientes que estavam tendo acompanhamento oncológico ativo contínuo. Existem também limitações potenciais com o uso da população de controle do EESUK. Os pacientes avaliados possuíam status de câncer ativo, enquanto a população controle do EESUK é uma coorte que compreende todos os pacientes com diagnóstico de câncer em 2017. Os prognósticos e as opções terapêuticas podem ter mudado nos últimos anos. No entanto, a prevalência em geral de COVID-19 em pacientes com câncer permanece baixa e a distribuição de idade dos pacientes no PMCCUK reflete a distribuição de idade no conjunto de dados do EESUK, sugerindo que essa população de comparação é apropriada. Além disso, foi observada uma baixa taxa de admissão de pacientes com câncer na unidade de terapia intensiva, o que pode afetar os resultados da COVID-19 em pacientes com câncer no Reino Unido.1 

Apesar dessas limitações, este estudo é único na comparação de uma grande população de pacientes com câncer e COVID-19 com uma população controle precisa e geograficamente apropriada. Taxas de morbiletalidade de COVID-19 em pacientes com câncer no Reino Unido que comparecem ao hospital são relativamente altos, especialmente em pacientes mais velhos e com neoplasias hematológicas, mas nem todos os pacientes com câncer são afetados igualmente. Este achado importante pode permitir uma estratificação dos pacientes e permitir uma abordagem baseada em evidências para políticas nacionais de isolamento social.1

CONCLUSÃO

Pacientes com diferentes tipos tumorais têm suscetibilidades diferentes à infecção por SARS-CoV-2, bem como apresentam diferentes gravidades da COVID-19. As tabelas de risco individualizadas para pacientes com câncer, considerando idade, sexo e subtipo do tumor, geradas neste estudo podem ser úteis para ajudar os médicos a explicar o risco da COVID-19 aos seus pacientes e permite uma abordagem baseada em evidências para políticas nacionais de isolamento social.1

REFERÊNCIAS

  1. Lee LYW, Cazier J-B, Starkey T, et al.

    COVID-19 prevalence and mortality in patients with cancer and the effect of primary tumour subtype and patient demographics: a prospective cohort study.

    Lancet Oncol. 2020; S1470-2045(20): 30442-3.