INTRODUÇÃO 

Mesmo em um inverno normal, algumas mortes causadas pela gripe são erroneamente classificadas como pneumonia. Se isso pode acontecer com uma doença bem conhecida, é provável que haja mortes por COVID-19 não relatadas.1

Em tempos de turbulência - guerras, desastres naturais, surtos de doenças - os pesquisadores precisam recorrer a uma métrica simples, mas confiável: o excesso de mortalidade. É uma comparação das mortes esperadas com as que realmente aconteceram e, para muitos cientistas, é a maneira mais robusta de avaliar o impacto da pandemia. E pode ajudar os epidemiologistas a fazer comparações entre países e, por ser calculada rapidamente, pode identificar focos de COVID-19 que, de outra forma, não seriam detectados.1

De acordo com dados de mais de 30 países para os quais há estimativas disponíveis de excesso de mortes, houve quase 600.000 mortes a mais do que seria normalmente previsto nessas nações para o período entre o início da pandemia e o final de julho (413.041 dessas foram oficialmente atribuídas à COVID-19).1
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Figura 1. Estimativas de mortes em excesso. *Mortes cumulativas desde o início do surto até 18 de agosto de 2020. (Adaptado de Viglione G. Nature 2020;585(7823):22–4.1)

Mas essa métrica também tem algumas falhas:1
  • Não consegue distinguir entre aqueles que estão morrendo da doença e aqueles que sucumbem devido a outros fatores relacionados à pandemia (por exemplo, interrupções no atendimento regular de saúde).
  • É dependente de dados precisos e oportunos de mortes, que podem ser limitados devido a sistemas de registro de óbitos subdesenvolvidos, ou podem até ser suprimidos intencionalmente.
Existem maneiras mais sofisticadas de categorizar a mortalidade para descobrir quantas pessoas foram a óbito como resultado direto da infecção por SARS-CoV-2 e quantas mortes aconteceram devido a outros fatores associados à pandemia. Porém, muitos especialistas dizem que ainda é muito cedo na pandemia para fazer isso com rigor. O processo pode ser distorcido pela forma aleatória como alguns surtos iniciais se espalham e outros fracassam, tornando a análise complicada até que a pandemia termine, diz Jennifer Dowd, demógrafa e epidemiologista da Universidade de Oxford, no Reino Unido.

MONITORAMENTO DA MORTALIDADE EM EXCESSO: UMA FERRAMENTA DIRETA

O Projeto Europeu de Monitoramento da Mortalidade (EuroMOMO) agrega dados semanais de mortalidade por todas as causas de 24 países ou regiões europeias. Entre março e abril, o rastreador da EuroMOMO mostrou dezenas de milhares de mortes a mais do que o esperado - cerca de 25% a mais do que o número oficial de mortes por COVID-19. As infecções estavam escapando ao radar por causa da falta de testes e porque diferentes países contabilizaram as mortes de maneiras diferentes - por exemplo, excluindo as mortes ocorridas em lares de idosos.1
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Em vez de buscar identificar as causas, a métrica de mortes excessivas compara todas as mortes em uma determinada semana ou mês com as mortes que os estatísticos prevêem que teriam acontecido na ausência da pandemia, geralmente por meio de uma média dos cinco anos anteriores. Versões mais sofisticadas ainda modelam como uma população está envelhecendo ou como ela está mudando como resultado da imigração e emigração, embora essas adições possam dificultar a comparação entre países.1

Números de vários bancos de dados mantidos por demógrafos, bem como de rastreadores administrados pelo The Financial Times e The Economist, foram reunidos e analisados, incluindo 32 países (principalmente na Europa) e 4 grandes cidades do mundo.1

Nos Estados Unidos e na Espanha - dois dos países mais afetados até agora - cerca de 25% e 35%, respectivamente, do excesso de mortalidade não se reflete nas estatísticas oficiais de mortalidade por COVID-19. Mas em outros lugares, a incompatibilidade é muito maior, como no Peru, onde 74% das mortes em excesso não são explicadas pelas mortes  relatadas por COVID-19. E alguns países, como a Bulgária, tiveram um excesso de mortes negativo durante a pandemia até agora - o que significa que, apesar do vírus, menos pessoas morreram do que o esperado para este ano.1
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Figura 2. Gráficos de mortes em excesso. (Adaptado de Viglione G. Nature 2020;585(7823):22–4.1)

EXPLORANDO OS DADOS


A mortalidade excessiva é a melhor ferramenta direta para se utilizar durante a pandemia, dizem a maioria dos demógrafos. Mas com o passar do tempo, eles serão capazes de usar dados retrospectivos e mais granulares para melhorar a compreensão do número de vítimas da pandemia e de analisar as mortes em três categorias:1 
  • Mortes diretas, para as quais a causa é registrada como COVID-19;
  • Mortes diretas, mas não contadas, nas quais o vírus foi responsável, mas não foi oficialmente registrado;
  • Mortes indiretas, que ocorrem por causa de outras mudanças provocadas pela pandemia.
Mortes diretas 

São aquelas que aparecem em rastreadores de pandemia mostrando o número de casos e mortes, que geralmente são atualizados diariamente por locais e autoridades sanitárias nacionais. Mas mesmo essa contagem não é tão clara quanto pode parecer.1

Pode ser um desafio diferenciar entre pessoas que morreram de COVID-19 e aquelas que foram infectadas, mas morreram de causas não relacionadas. Analisar essas mortes exigirá um sistema de classificação de mortes que leve em conta as condições subjacentes que tornam a COVID-19 mais provável de matar. Esse sistema significaria esperar pelos dados de causa de morte, que levam cerca de um ano para serem compilados na íntegra.1

Uma forma de estimar o número de vítimas da pandemia de COVID-19 é avaliar o número de mortes que excede o que foi observado em anos anteriores normais. Essa métrica, chamada de mortalidade em excesso, indica que há uma porcentagem de mortes em excesso não atribuída ao novo coronavírus devido à falha no diagnóstico ou no relato da causa ou mesmo que são resultado das condições criadas pela pandemia e não por causa do vírus em si.1


Mortes diretas, mas não contadas


São aquelas que foram perdidas porque o indivíduo apresentou sintomas não reconhecidos como da COVID-19. Por exemplo, derrames e embolias pulmonares que são duas complicações potencialmente fatais do vírus e podem ter passado despercebidas inicialmente.1

Mortes indiretas

Uma pequena proporção do excesso de mortes é indireta - um resultado das condições criadas pelo impacto da pandemia, e não por causa do vírus em si. Alguns hospitais relatam que pessoas com câncer e doenças crônicas estão deixando de fazer seus exames regulares, o que pode colocar sua saúde em risco. Os relatos de violência doméstica aumentaram em alguns lugares e, além disso, os pesquisadores que estudam a saúde mental se preocupam com os riscos impostos aos trabalhadores da linha de frente na pandemia e àqueles que vivem sob medidas de confinamento - embora ainda não esteja claro se houve um aumento no número de mortes como resultado.1
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Figura 3. Mortes no Reino Unido por outras causas. (Adaptado de Viglione G. Nature. 2020; 585(7823):22–4.1)

As visitas aos departamentos de emergência nos Estados Unidos diminuíram em mais de 40% nos primeiros dias da pandemia, de acordo com um relatório dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), sugerindo que muitas pessoas estavam relutantes em comparecer a estes serviços. Os dados preliminares do CDC oferecem um indício dessas mortes indiretas mostrando que, em abril, as mortes registradas nos Estados Unidos em relação à média de 5 anos anteriores foram:
  • 20 a 45% mais altas devido ao diabetes;
  • 6% a 29% acima do esperado devido à doença isquêmica do coração.1
Um lado positivo é que lockdowns e mudanças de comportamento, como uso de máscaras e lavagem das mãos, podem ter evitado mortes por outras causas - particularmente outras doenças infecciosas, como a gripe. E com grandes grupos de pessoas ficando em casa em todo o mundo, as mortes por acidentes de trânsito e certos tipos de violência interpessoal provavelmente diminuíram. Essas reduções podem estar escondendo parte do aumento nas mortes causadas pela COVID-19.1

Dados mostram aumento de mortes por outras condições, como diabetes e asma, aumentaram após o lockdown no Reino Unido, possivelmente devido à relutância das pessoas em procurarem atendimento ou devido à sobrecarga dos serviços de saúde.1

Assim que a pandemia diminuir, haverá um processo de meses ou até anos para quantificar os três tipos de morte e determinar quantas teriam ocorrido na ausência do vírus.1

FAZENDO UM BALANÇO

No momento, as estatísticas sobre o excesso de mortes estão ajudando a traçar a trajetória do surto em diferentes lugares. No futuro, com dados completos sobre a causa de morte, os pesquisadores serão capazes de analisar os impactos dos lockdowns e outras intervenções, observando os níveis de mortes diretas e indiretas de um país para outro.1

A pandemia também aumentou drasticamente a pressão sobre os sistemas de registro de óbitos. Os políticos, a mídia e o público exigem estatísticas diárias ou semanais que normalmente levam meses para serem compiladas.1