A infecção por Helicobacter pylori é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns em humanos, afetando aproximadamente 4,4 bilhões de indivíduos em todo o mundo, com taxas de prevalência variando amplamente entre as diversas regiões geográficas, sendo mais elevadas nos países menos desenvolvidos1. Nos últimos anos, tem sido observada elevação crescente das taxas de resistência do H. pylori aos antimicrobianos utilizados em sua terapia, especialmente à claritromicina2,3. A Organização Mundial de Saúde classificou o H. pylori resistente à claritromicina como de alta prioridade para a descoberta de novos antimicrobianos para o seu tratamento1-3. Um estudo multicêntrico no Brasil revelou índices de resistência à claritromicina acima de 16%, o que já causa um alerta sobre o uso dessa droga no tratamento do H. pylori em nosso país, no futuro4. Evidências científicas revelam que o uso prévio de macrolídeos é um fator crucial no desfecho da terapia tripla com claritromicina por elevação da prevalência de resistência a esses antimicrobianos5-7. Infelizmente, no Brasil, não temos acesso aos registros de uso de antimicrobianos prescritos aos pacientes, como existe em hospitais na Espanha, para fazermos um retrospecto dos que foram utilizados antes da prescrição de terapia empírica para o H. pylori7. O uso inapropriado dos antimicrobianos ou sua repetição nos esquemas de retratamento também tem sido uma constatação8. É importante seguir as recomendações de tratamento do IV Consenso Brasileiro sobre a infecção pelo H. pylori para estar de acordo com os esquemas terapêuticos apropriados ao nosso país9.

Caso clínico

IDENTIFICAÇÃO:

JPS, masculino, alagoano, 32 anos, casado, bancário.

AP: Nega hipertensão, diabetes, alergias, tabagismo. Etilista e refere estresse acentuado. Sinusopatia crônica. Tem sobrepeso.

AF: Pai hipertenso, mãe colecistectomizada, com história de “gastrite”.

QP: Plenitude e desconforto abdominal.

HDA: Paciente vem há cerca de um ano apresentando queixas dispépticas, como plenitude, desconforto abdominal e eructações. Refere que há seis meses submeteu-se a uma endoscopia digestiva alta, a qual revelou uma gastrite nodular antral. O exame histopatológico gástrico mostrou uma pangastrite crônica ativa moderada com presença do Helicobacter pylori em quantidade moderada. Informa que foi medicado com esquema tríplice em kit contendo omeprazol 20mg, amoxicilina 1g e claritromicina 500mg, duas vezes ao dia, por apenas sete dias. Usou a medicação conforme orientação, contudo não houve melhora dos seus sintomas. Repetiu a endoscopia seis semanas após o término do tratamento. Estava mantido o diagnóstico endoscópico, e o histopatológico revelou a persistência da infecção pelo H. pylori. Tomou a decisão de procurar outro profissional para reavaliação de seu caso. Vem em uso de omeprazol 20mg por iniciativa própria.

EXAME FÍSICO
BEG, eupneico, corado anictérico. PA: 125x80mmHg. Auscultas cardíaca e pulmonar normais.
Abdome plano, normotenso, levemente doloroso à palpação do epigástrio, sem visceromegalias. Timpanismo difuso à percussão abdominal. Extremidades sem edemas.

CONDUTA
Diante da persistência da infecção, recomendamos ao paciente o retratamento com o Pyloripac® Retrat, (lansoprazol 30mg e amoxicilina 1g, em duas tomadas diárias, e levofloxacina 500mg em única tomada), por dez dias. Orientado a retornar após oito semanas do término da medicação, sem estar em uso de IBP por pelo menos duas semanas, para realização de novo exame endoscópico, pois, em Maceió não dispomos de teste respiratório para diagnóstico da infecção.

CONCLUSÃO

A nova endoscopia digestiva realizada mostrou apenas uma discreta gastrite nodular antral, e o histopatológico revelou uma gastrite crônica inativa, com pesquisa negativa para o H. pylori. Assim, o paciente foi considerado como erradicado da infecção pelo H. pylori.

DISCUSSÃO

Esse caso clínico reflete o que tem acontecido ainda com frequência no Brasil – a desobediência às recomendações de tratamento do H. pylori do IV Consenso Brasileiro. O paciente recebeu a terapia tripla padrão de primeira linha com uma duração de apenas sete dias, quando o recomendado são 14 dias9. Como o paciente relata ter uma sinusopatia crônica, é provável que tenha utilizado, nos últimos anos, algum macrolídeo para o tratamento dessa afecção, o que reduz drasticamente a eficácia da terapia tripla com claritromicina5-7. Apesar de bastante discutível, o sobrepeso apresentado pelo paciente pode reduzir a eficácia do tratamento devido a uma menor biodisponibilidade dos medicamentos10,11. Optamos pelo retratamento, nesse caso, por meio da terapia tripla com levofloxacina (Pyloripac® Retrat), opção recomendada para o segundo tratamento tanto pelo IV Consenso Brasileiro como pelos mais importantes consensos internacionais sobre o manejo da infecção pelo H. pylori9,12,13. Além de resultar em taxas de erradicação em torno de 80%, é bem tolerado e pode causar eventos adversos gastrointestinais leves. Esse regime é barato e está disponível em kits, otimizando a aderência ao tratamento9. Foi o caso do nosso paciente, que teve excelente adesão à terapia, sem efeitos colaterais relevantes, alcançando a erradicação do H. pylori. Um recente estudo avaliando a eficácia de terapias triplas com levofloxacina, no Irã, concluiu que regimes medicamentosos à base de levofloxacina reduzem em 90% a taxa de infecção por H. pylori entre pacientes com falha de resposta ao tratamento de primeira linha14. Apesar de algumas evidências graves que motivaram a recomendação de cuidados pelos profissionais na prescrição das quinolonas, no Brasil e em vários países do mundo, uma importante publicação espanhola concluiu: “Levando em conta os resultados obtidos na prática clínica, consideramos que, por enquanto, as recomendações emitidas pela IV Conferência Espanhola de Consenso sobre o tratamento da infecção por H. pylori não devem ser modificadas, assim como as recomendações de outro consenso internacional sobre o uso de fluoroquinolonas, como tratamento de resgate após falha de erradicação”15.
 

REFERÊNCIAS

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