INTRODUÇÃO

Helicobacter pylori (Hp) é uma bactéria Gram-negativa, flagelada, microaerófila, que coloniza seletivamente a mucosa gástrica, afetando 50% da população mundial.

A prevalência da infecção pela Hp varia conforme a região geográfica. Nas populações do norte da Europa e da América do Norte, por exemplo, cerca de 1/3 dos adultos está infectado pela Hp, enquanto no sul e leste europeu, América do Sul e Ásia, a prevalência da infecção pela Hp é >50%.2 

A Hp é causa de distúrbios digestivos como gastrite crônica, úlcera péptica, linfoma MALT e adenocarcinoma gástrico,3 e está pre­sente em 95% dos pacientes com úlcera duodenal e em 70% daqueles com úlcera gástrica.4 O Instituto Nacional de Câncer estimou em 20.520 os novos casos de câncer gástrico em 20165 e é estimado também que aproximadamente 89% dos tumores gástricos malignos estejam associados à infecção crônica pela Hp.1 
FISIOPATOLOGIA E PROGNÓSTICO

A Hp causa inflamação crônica da mucosa gástrica, com progressão para complicações em um determinado percentual de pacientes infectados. Os determinantes da magnitude dessa inflamação incluem os fatores de virulência da bactéria, o perfil genético do hospedeiro e fatores ambientais.6

As proteínas CagA e VacA são os mais relevantes fatores de virulência pró-inflamatórios. A proteína CagA estimula a expressão da interleucina (IL)-8 nas células epiteliais gástricas pela ativação do fator nuclear kappa, aumentando a inflamação da mucosa gástrica. A presença desses fatores tem uma alta correlação tanto com a infiltração neutrofílica quanto com a densidade de Hp, assim com a ocorrência de gastrite crônica e úlcera péptica.7 O polimorfismo da citotoxina vacuolizante VacA determina a atividade apoptótica do Hp.7 Esses dados sugerem que a resposta imune à proteína CagA tem como gatilho, pelo menos em parte, o efeito de VacA na mucosa gástrica.7

A Hp é reconhecida como agente carcinogênico grupo I.1 Uma metanálise concluiu que a Hp está associada com risco aumentado em 2,87 vezes para o desenvolvimento de câncer gástrico, mas os precisos mecanismos envolvidos nesse processo ainda são obscuros.8,9

CASO CLÍNICO

História da doença atual: paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, médica, apresenta queixa de desconforto e dor na região epigástrica, plenitude pós-prandial, náuseas, por vezes com eructações frequentes, com aumento na frequência dos sintomas nos últimos seis meses. Ritmo intestinal normal, com evacuação diária de fezes de consistência normal.

História pregressa e social: nega outras doenças ou alergias. Nega tabagismo e etilismo. Sedentária.

História familiar: avô paterno falecido por câncer gástrico. Pai com dois episódios de úlcera péptica. Irmão com hemorragia digestiva alta decorrente de úlcera duodenal.
Realizou endoscopia digestiva alta (EDA), que revelou a presença de pangastrite enantematosa com erosão em antro gástrico, e o estudo histopatológico mostrou a presença de gastrite crônica antral e fúndica moderada com atividade leve e presença de bacilos curvos compatíveis com Hp. (Figura 1)

TRATAMENTO E EVOLUÇÃO


Foi feita a hipótese diagnóstica de dispepsia associada à Hp, e a paciente foi medicada com amoxicilina (1 g, 2 vezes ao dia) + claritromicina (500 mg, 2 vezes ao dia) + lansoprazol 30 mg, 2 vezes ao dia, por um período de 14 dias, para a erradicação da Hp. 

A paciente permaneceu assintomática por cerca de quatro semanas após o tratamento de erradicação da Hp, quando os sintomas retornaram gradativamente. Com seis semanas pós- -tratamento, foi repetida a EDA, que revelou a presença de gastrite enantematosa com duas erosões em antro, e o estudo histopatológico da biópsia gástrica demonstrou a presença de bacilos curvos e espiralados compatíveis com Hp.

Foi indicado retratamento para erradicação da Hp com levofloxacino 500 mg por dia + amoxicilina 1g, 2 vezes ao dia + lansoprazol 30 mg, 2 vezes ao dia por um período de 10 dias. A paciente negou efeitos adversos durante a terapia. 

Após um período de três meses, a paciente permanecia assintomática, quando repetiu a EDA para controle de retratamento de erradicação, que revelou a presença de mucosa gástrica com características normais, (Figura 2) e o estudo histopatológico da biópsia gástrica demonstrou a presença de alterações mínimas na mucosa gástrica, não tendo sido identificados bacilos espiralados compatíveis com Hp.

DISCUSSÃO


A escolha de tratamento de erradicação para a Hp depende de diferentes fatores, tais como a disponibilidade local de agentes antimicrobianos, o padrão da resistência primária aos antibióticos e o custo da terapêutica.10 No Brasil, a primeira linha de tratamento recomendada inclui a utilização de um esquema triplo com um inibidor de bomba de prótons (IBP), em dose plena* + amoxicilina + claritromicina, por um período de 14 dias.3 

A resistência bacteriana é considerada o principal fator associado à falha terapêutica. No Brasil, poucos estudos avaliaram a resistência da Hp aos antimicrobianos. Um estudo multicêntrico nacional avaliou a resistência do Hp à claritromicina, que evidenciou um percentual de 16,9%.11 Assim, a repetição do esquema tríplice de primeira linha não está recomendada, porque as taxas de erradicação da Hp atingem percentuais inaceitáveis, menores que 50%.3,12 

Em regiões com taxa de resistência à claritromicina elevada, a utilização de levofloxacino e amoxicilina tem se mostrado efetiva como tratamento de resgate dos pacientes que falharam na erradicação da Hp com o tratamento inicial com claritromicina.13 O esquema de retratamento para erradicação da Hp com um IBP (dose plena, 2 vezes ao dia) + amoxicilina (1g , 2 vezes ao dia) + levofloxacino (500 mg, 1 vez ao dia), por 10 a 14 dias, é um dos mais comumente utilizados por todo o mundo, com taxas de erradicação próximas de 80%.12 Esse esquema de tratamento é bem tolerado pelos pacientes, com poucos efeitos adversos.13 

A duração de tratamento adequada para a erradicação da Hp recomendada para esse regime varia entre 10 e 14 dias, e a complacência do paciente em relação à terapia e a resistência bacteriana do Hp representam os dois principais fatores para o sucesso dos regimes de erradicação.14 Um estudo multicêntrico nacional demonstrou que a taxa de resistência a fluoroquinolonas é de 13,5%,11 semelhante àquela encontrada em países europeus (14,1%).15 Embora na maioria dos estudos para erradicação da Hp, e também neste relato de caso clínico, a duração do tratamento tenha sido de 10 dias, um estudo comparativo demonstrou taxas maiores de erradicação com o regime de 14 dias de duração, quando comparado com 10 dias.16
CONCLUSÃO

A terapia com amoxicilina e levofloxacino como segunda linha de tratamento apresenta alta taxa de erradicação e é segura e bem tolerada pelos pacientes, com poucos efeitos adversos.12
 

REFERÊNCIAS

  1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, et al.

    Global prevalence of Helicobacter pylori Infection: systematic review and meta-analysis.

    Gastroenterology. 2017;153(2):420-9.

  2. Eusebi LH, Zagari RM, Bazzoli F.

    Epidemiology of Helicobacter pylori infection.

    Helicobacter. 2014;19 Suppl 1:1-5.

  3. Coelho LGV, Ramalho J, Genta R, Ribeiro LT, Passos MCF, Zaterka S, et al.

    IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection.

    Arq Gastroenterol. 2018;55(2):97-121.

  4. Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P.

    Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori – positive people.

    Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003840.

  5. Instituto Nacional de Câncer – Inca.

    Incidência de Câncer no Brasil. Coordenação de Prevenção e Vigilância Estimativa 2016: Coordenação de Prevenção e Vigilância.

    Rio de Janeiro: Inca; 2016.

  6. Reshetnyak VI, Reshetnyak TM.

    Significance of dormant forms of Helicobacter pylori in ulcerogenesis.

    World J Gastroenterol. 2017;23(27):4867-78.

  7. Link A, Langner C, Schirrmeister W, Habendorf W, Weigt J, Venerito M, et al.

    Helicobacter pylori vacA genotype is a predominant determinant of immune response to Helicobacter pylori CagA.

    World J Gastroenterol. 2017;23(26):4712-23.

  8. Huang JQ, Zheng GF, Sumanac K, Irvine EJ, Hunt RH.

    Meta-analysis of the relationship between cagA seropositivity and gastric cancer.

    Gastroenterology. 2003;125(6):1636-44.

  9. Basso D, Zambon CF, Letley DP, Stranges A, Marchet A, Rhead JL, et al.

    Clinical relevance of Helicobacter pylori cagA and vacA gene polymorphisms.

    Gastroenterology. 2008;135(1):91-9.

  10. Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, Leon-Barua R, Bazzoli F, van der Merwe S, et al.

    Helicobacter pylori in developing countries.

    World Gastroenterology Organisation Global Guideline. J Gastrointestin Liver Dis. 2011;20(3):299-304.

  11. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B.

    Detection of Helicobacter pylori resistance to clarithromycin and fluoroquinolones in Brazil: A national survey.

    World J Gastroenterol. 2016;22(33):7587.

  12. Marin AC, McNicholl AG, Gisbert JP.

    A review of rescue regimens after clarithromycin-containing triple therapy failure (for Helicobacter pylori eradication).

    Expert Opin Pharmacother. 2013;14(7):843-61.

  13. Sebghatollahi V, Soheilipour M, Khodadoostan M, Shavakhi A, Shavakhi A.

    Levofloxacin-containing versus clarithromycin-containing therapy for Helicobacter pylori eradication: A prospective randomized controlled clinical trial.

    Adv Biomed Res. 2018;7:55.

  14. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al.

    Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication.

    Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008337.

  15. Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl AM, et al.

    Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption.

    Gut. 2013;62:34-42.

  16. Tai WC, Chuah SK, Wu KL.

    The efficacy of second-line anti-Helicobacter pylori eradication using 10-day and 14-day levofloxacin-containing triple therapy.

    United European Gastroenterol J. 2013;1(1S):A5.