A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória crônica da pele caracterizada por prurido, disfunção da barreira cutânea e inflamação do tipo 2.1,2 Embora uma parcela significativa dos casos evolua com a remissão da DA, existe maior probabilidade de persistência, na adolescência e na idade adulta, das formas moderadas e graves da doença.3 

A prevalência mundial de DA em adolescentes é bastante variável: conforme a população, estima-se que seja de 0,2% a 24,6%.2,4,5 Os adolescentes com DA sofrem com o impacto negativo na qualidade de vida, sendo observada alta prevalência de depressão e de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.6,7 Além disso, existe forte associação com outras doenças atópicas, como asma, rinite alérgica e alergia alimentar.2,8-12 

O tratamento da DA envolve uma soma de ações direcionadas, basicamente, ao controle do prurido, da xerose e da inflamação.2 As terapias tópicas, incluindo-se corticosteroides tópicos e inibidores tópicos de calcineurina, têm sido o centro do tratamento da DA.2,12,13 No entanto, quanto maior a gravidade da DA, maior a chance de refratariedade ao tratamento tópico, justificando-se a escolha de terapia sistêmica na busca de resultados satisfatórios no controle da doença.14 

Embora os agentes imunossupressores sistêmicos não sejam aprovados para uso em adolescentes com DA – à exceção de corticosteroides sistêmicos e ciclosporina em pacientes com idade ≥16 anos, em determinados países –, esses agentes têm sido utilizados para DA grave refratária à terapia tópica.2 Entretanto, os corticoides sistêmicos são contraindicados como terapia de manutenção, em virtude dos conhecidos efeitos colaterais.2,15 

Por outro lado, tanto a ciclosporina quanto outros agentes imunossupressores sistêmicos, como azatioprina, metotrexato e micofenolato, que também têm sido utilizados na DA refratária, têm recomendação apenas para uso no curto prazo devido ao risco de eventos adversos, os quais são dose e tempo-dependentes.2,15-17 Portanto, fica evidente a necessidade de tratamentos seguros e eficazes, considerando-se que se trata de uma doença crônica de grande impacto negativo na qualidade de vida, especialmente quando se apresenta na forma moderada ou grave.2 

Essa necessidade começou a ser atendida com a evolução da medicina, que permitiu o desenvolvimento de moléculas que atuam nas bases imunológicas da DA.2 Uma dessas moléculas de ação em alvo específico, o dupilumabe (anticorpo monoclonal que inibe a sinalização de IL-4/IL-13), já está disponível e aprovada para uso em adolescentes com idade ≥12 anos e controle inadequado da DA de moderada a grave.

Relato um caso de adolescente com DA grave, tratado com dupilumabe. 

Caso  
História clínica 


Paciente do sexo masculino, de 15 anos de idade, branco. O paciente tem DA desde o primeiro ano de vida e desde o período de lactância apresentava quadro persistente e generalizado. Ainda quando lactente, recebeu diagnóstico de alergia a ovo, tendo melhora significativa da DA após dieta rigorosa de restrição de proteína de ovo. Refere, porém, que a alergia nunca ficou completamente controlada. Há quatro anos, após a separação dos pais, teve agravamento da dermatite. Já foi internado diversas vezes, porém volta a piorar após a alta hospitalar. Há um ano iniciou o uso de ciclosporina (2,5 mg/kg/dia), entretanto evoluiu com dor abdominal desde o início do uso do imunossupressor, inicialmente leve, porém se intensificou, e a mãe interrompeu o uso após seis meses em razão da dor e da melhora insatisfatória (o SCORAD caiu de 88 para 50). 

Como manutenção diária, faz uso de anti-histamínico oral (duas vezes ao dia), aplicação de creme hidratante (duas vezes ao dia) e creme de valerato de betametasona (duas vezes ao dia). Tem asma leve intermitente e rinite alérgica persistente (tratada com budesonida nasal). Há três meses faz uso de gabapentina (600 mg/dia) na tentativa de auxiliar no controle do prurido. A gravidade da DA tem impacto social sério, pois nos últimos três anos a frequência escolar foi inferior a 50%, resultando em baixíssimo rendimento.
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Exame físico 
Ao exame, áreas de eczema generalizadas (Imagem 1), algumas com exsudação de odor fétido. O eczema acomete mais de 90% da superfície do corpo, o escore de gravidade DA (SCORAD) foi de 74 (portanto, considerada DA grave). Ausculta pulmonar normal. Rinoscopia anterior com hipertrofia e palidez de conchas nasais. 

Motivo da consulta: queixa de lesões dolorosas, dificuldade para tomar banho e vestir roupas, prurido intenso e constante. Nas palavras da mãe, “busca tratamento que permita ao filho viver”. 

Exames laboratoriais 
Hemograma com eosinofilia (800 eosinófilos). 
IgE total: 1.100. 
IgE específico positivo para ácaros (Der p>100 kUA/L, Blo t>100 kUA/L), clara de ovo (26,5 kUA/L) e gema de ovo (5,4 kUA/L). 
Espirometria normal. 

Diagnóstico 
DA grave, agudizada e infectada no momento. 
Asma e rinite alérgicas. 
Alergia alimentar a ovo. 

Avaliação das opções terapêuticas 
O controle dos fatores desencadeantes constitui um dos pilares do tratamento da DA. Sabe-se do papel de S. aureus nas exacerbações da doença, sendo que a presença de eritema persistente, e a secreção ou o odor fétido são considerados sinais que indicam a necessidade de antibioticoterapia. Porém, não se espera que essa conduta seja suficiente para o controle de longo prazo. 
 
Tendo-se em vista a falha terapêutica e o evento adverso da ciclosporina, uma opção seria tentar outro imunossupressor. Entretanto, essa opção necessita de ponderações sobre: risco de efeitos colaterais, tempo de resposta de meses, e o uso seria off label

O uso de dupilumabe teria vantagens em relação à eficácia e à segurança. 

O paciente foi tratado de acordo com o esquema posológico recomendado para o dupilumabe: para adolescentes com peso ≥60 kg e adultos, é administrada uma dose inicial (2 injeções subcutâneas com 300 mg), seguida pela dose de manutenção (300 mg a cada duas semanas).


Conduta 

Após discutir todas as possibilidades com o paciente e a família, optou-se por indicar o dupilumabe.
Indicou-se antibioticoterapia sistêmica, seguida de banhos com hipoclorito duas vezes por semana por um mês. Além disso, os cuidados de hidratação e os corticoides tópicos foram mantidos. 

Evolução 
Houve melhora após a antibioticoterapia, o SCORAD caiu de 74 para 60. 
O paciente foi tratado de acordo com o esquema posológico recomendado para o dupilumabe: para adolescentes com peso ≥60 kg e adultos, é administrada uma dose inicial (2 injeções subcutâneas com 300 mg), seguida pela dose de manutenção (300 mg a cada duas semanas). O paciente recebeu a primeira dose em janeiro de 2020 e, a seguir, passou a receber 300 mg a cada duas semanas. 
Teve alívio importante do prurido após a quarta dose de dupilumabe, com melhora da gravidade da dermatite (SCORAD 28). (Imagem 2)
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O paciente relatou que a dermatite ficou mais fácil de controlar com a terapia tópica. Apresenta exacerbações leves e intermitentes em face e pescoço, que respondem bem ao uso de inibidor de calcineurina (SCORAD atual 20). Não tem mais problemas para vestir roupas e ainda não voltou à escola devido à pandemia de COVID-19, mas a DA não é mais um problema nesse sentido.

DUPIXENT® é indicado para o tratamento das seguintes doenças inflamatórias do tipo 2:
Dermatite atópica: DUPIXENT® (dupilumabe) é indicado para o tratamento de pacientes de 6 a 11 anos com dermatite atópica grave e pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT® pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. Asma: DUPIXENT® é indicado para pacientes com idade a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO aumentada, que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. DUPIXENT® é indicado como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN) DUPIXENT® é indicado como tratamento complementar para rinossinusite crônica grave com pólipo nasal (RSCcPN) em adultos que falharam à tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou com contraindicação à corticosteroides sistêmicos e / ou cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: DUPILUMABE É CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AO DUPILUMABE OU A QUALQUER EXCIPIENTE. Advertências e Precauções: Hipersensibilidade: Caso ocorra uma reação de hipersensibilidade sistêmica, a administração de dupilumabe deve ser descontinuada imediatamente, e terapia apropriada iniciada. Um caso de reação semelhante à doença do soro e um caso de reação de doença do soro, ambas consideradas graves foram reportadas no programa de desenvolvimento clínico da dermatite atópica após administração de dupilumabe. Infecções helmínticas: Pacientes com infecções helmínticas conhecidas foram excluídos da participação dos estudos clínicos de dupilumabe. Os pacientes com infeções helmínticas preexistentes devem ser tratados antes de iniciarem o uso do DUPIXENT®. Se os pacientes contraírem a infecção durante o tratamento com DUPIXENT® e não responderem ao tratamento anti-helmintíco, o tratamento com DUPIXENT® deve ser descontinuado até resolução da infecção. Dermatite atópica ou RSCcPN em pacientes com asma como comorbidade: Os pacientes tratados com DUPIXENT® para dermatite atópica moderada a grave ou RSCcPN grave que também têm asma como comorbidade não devem ajustar ou parar os tratamentos para a asma sem consultar os respectivos médicos. Os pacientes com asma como comorbidade devem ser cuidadosamente monitorados após a descontinuação de DUPIXENT®. Conjuntivite e ceratite: Ocorreram com maior frequência em pacientes que receberam tratamento com dupilumabe nos estudos de dermatite atópica, o mesmo não foi observado nos estudos de asma. Nos estudos de RSCcPN a frequência foi baixa, embora maior no grupo com DUPIXENT® em relação ao grupo placebo. Aconselhe os pacientes a informarem um novo aparecimento ou a piora dos sintomas oculares. CATEGORIA DE GRAVIDEZ: B. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA. Atenção diabéticos: contém açúcar. Reações Adversas: Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe em monoterapia: Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 10% , Blefarite <1% , Herpes oral 4% ,Ceratite <1% , Coceira ocular 1% , Outras infecções virais por Herpes simples 2% , Olho seco <1% ; Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe + corticosteroides tópicos Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 9% , Blefarite 5% , Herpes oral 3% ,Ceratite 4% , Coceira ocular 2%, Outras infecções virais por Herpes simples 1%, Olho seco 2%. Interações medicamentosas: vacinas com vírus vivo não devem ser administradas concomitantemente com DUPIXENT®. Posologia: Dermatite atópica: dupilumabe deve ser administrado através de injeção subcutânea. A dose recomendada de dupilumabe em pacientes adultos (maiores de 18 anos, independente do peso) é uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada duas semanas. Em pacientes pediátricos e adolescentes de 6 a 17 anos, a dose recomendada varia de acordo com a faixa de peso: de 15Kg até menos de 30 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada quatro semanas; de 30kg até menos de 60Kg, uma dose inicial de 400 mg (2 injeções de 200 mg), seguido de 200 mg uma vez a cada 2 semanas; a partir de 60 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg uma vez a cada duas semanas. Asma: Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroide oral ou pacientes com asma grave e dermatite atópica moderada a grave como comorbidade, ou adultos com rinossinusite crônica grave com pólipo nasal como comorbidade, uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de 300 mg administrada a cada duas semanas. Para todos os outros pacientes, uma dose inicial de 400 mg (duas injeções de 200 mg), seguida de 200 mg administradas a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN): A dose recomendada de DUPIXENT® para pacientes adultos é uma dose inicial de 300 mg seguida de 300 mg administrado a cada duas semanas.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 6 ANOS). VIDE INDICAÇÕES. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS nº 1.8326.0335. IB280520A. Leia atentamente a bula.