Antes de comentar o artigo propriamente, apresentaremos alguns aspectos gerais da doença, sua epidemiologia, seu quadro clínico, noções da patogênese e tratamentos atuais mais empregados. 

A dermatite atópica (DA), também conhecida como eczema atópico, é uma doença de pele inflamatória crônica e recorrente comum, com incidência crescente durante as últimas décadas, especialmente nos países desenvolvidos.^1-3 É caracterizada por lesões eczematosas agudas, subagudas ou crônicas, pruriginosas e de localizações variadas de acordo com a idade.^1,4 A DA é uma das doenças de pele mais comuns e acomete de 5% a 20% das crianças em todo o mundo, conforme o país e a região, com menor prevalência em adultos.⁵ Mesmo que seja menos frequente na idade adulta, a DA, quando continua ou aparece nessa faixa etária, interfere negativamente na vida do paciente, afetando a autoestima, e muitas vezes seu controle é difícil.^2,6 Em nossa experiência, e também segundo alguns estudos, quando a dermatose persiste na adolescência e na idade adulta, ela tende a ser mais grave e resistente às terapêuticas tópicas, pois compromete a saúde, gera custos para o paciente e o sistema de saúde e envolve as famílias.² 

Em sua patogênese, estão envolvidos fatores genéticos e ambientais.⁷ Estudos genéticos revelaram que há vários loci cromossômicos entre os portadores de DA com expressão alterada, o que demonstra a complexidade da doença e resulta em dificuldades terapêuticas.3 Incluem-se genes envolvidos na formação da barreira cutânea, tais como os da filagrina (FLG), nas proteínas de junção (tight junctions) e do inibidor de protease serina kazal SPINK5.^3,8,9 

Do ponto de vista imunológico, mutações nas células T auxiliares (Th2) produtoras de interleucinas IL-4 e IL-13 foram correlacionadas na patogênese da DA.^10,11 Diversas outras citocinas também estão envolvidas na patogênese da DA.¹ 

O aumento da secreção dessas citocinas tem papel fundamental no processo inflamatório da DA. Dessa forma, o desenvolvimento de terapias que visem ao bloqueio da ação de IL-4 e IL-13 é estratégia bem interessante no controle dessa dermatose. Alterações da microbiota natural da pele, provavelmente decorrentes das alterações da barreira cutânea e da imunidade inata, também foram descritas na patogênese da doença.⁷

Embora os mecanismos básicos dessas condições sejam desconhecidos e a magnitude absoluta dos riscos não tenha sido ainda bem definida, a DA foi considerada mais recentemente um distúrbio sistêmico com associação a várias comorbidades alérgicas e não alérgicas, principalmente a alergias alimentares, afecções respiratórias, infecções cutâneas e extracutâneas, distúrbios neuropsiquiátricos, outras condições inflamatórias e doenças autoimunes, linfomas e doenças cardiovasculares, todas com implicações importantes no controle e no tratamento.^12,13

O controle da DA envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas. Dentre elas, destacamos as orientações sobre banho, roupas, controle ambiental, orientação psicológica e todas as condições agravantes. Do ponto de vista farmacológico, os passos principais incluem a manutenção da barreira cutânea com o uso de hidratantes, que recuperam o dano causado pela DA e consequentemente protegem a pele da penetração de alérgenos e da inflamação.^13,14 A hidratação da pele melhora a xerose e diminui o prurido, poupando o uso de corticoides.^13,14

A terapêutica medicamentosa básica envolve o uso de corticosteroides tópicos de baixa ou média potência.¹² Para tratar algumas lesões em locais especiais ou como opção ao corticoide tópico, temos os inibidores de calcineurina, como pimecrolimo e tacrolimo.¹² Nos casos mais graves, são indicadas drogas como metotrexato, azatioprina, ciclosporina e micofenolato de mofetila.^12,15 

Tanto os tratamentos tópicos quanto os sistêmicos apresentam diversos efeitos indesejáveis no longo prazo, além de eficácia variada, o que limita seu uso. Os corticoides tópicos, por exemplo, podem levar a atrofia da pele, estrias, acne e outros problemas.¹⁶ Uma opção diferente é a fototerapia, que, embora eficaz em muitos casos, principalmente com o ultravioleta B de banda estreita (UVB-NB), apresenta inconvenientes, pois, devido ao deslocamento, a aderência no longo prazo é difícil, além de haver algumas preocupações quanto à segurança.¹⁷

Fizemos essa introdução para destacar a necessidade de tratamentos efetivos da dermatose, que, tanto para os pacientes quanto para os médicos, oferece desafios difíceis de resolver. A chegada de novos tratamentos que promovam bom controle da doença e apresentem perfil de segurança adequado virá, sem dúvida, a melhorar a vida desses pacientes. 

O dupilumabe é o primeiro tratamento imunobiológico cujo uso foi aprovado na DA, com eficácia e segurança comprovadas.¹⁸ O dupilumabe é um anticorpo totalmente humano que bloqueia o receptor alfa da IL-4, compartilhado com a IL-13, bloqueando assim as duas interleucinas.^18,19 Como vimos na patogênese da doença, essas citocinas são fundamentais ao aparecimento das lesões clínicas e à evolução da doença.^10,11 No Brasil, o dupilumabe foi aprovado para utilização em casos de DA de moderada a grave a partir de 12 anos de idade.^20,21 

Este trabalho avaliou a eficácia e a segurança do dupilumabe em pacientes adultos no longo prazo, em um período de 76 semanas, de maneira aberta, mas em pacientes que já haviam participado de outros 12 estudos, o que consideramos bem relevante, pois se somou maior tempo de seguimento dos casos.²² Os participantes avaliados foram classificados segundo a gravidade, de moderada a grave.²² Excluíram-se os pacientes que apresentaram efeitos colaterais graves e abandonaram os estudos prévios.²² O objetivo principal do estudo foi avaliar incidência e duração de eventos adversos ao longo do tempo.²² Analisaram-se, de forma secundária, a proporção de participantes com Avaliação Global do Investigador (IGA) zero e 1, a redução de 75% no EASI (Eczema Area and Severity Index), a escala numérica do pico de prurido e outros parâmetros em relação aos eventos adversos, ou seja, os autores buscaram avaliar o risco versus o benefício durante o tratamento.²² 

Nesse estudo, utilizados os critérios de inclusão e exclusão, foram envolvidos 1.492 participantes adultos acima de 18 anos, e 1.491 deles receberam tratamento.²² O esquema terapêutico diferiu dos esquemas de outros estudos, pois foram aplicadas doses semanais de 300 mg pelo período de 76 semanas.²² Alguns participantes iniciaram o tratamento com dose de 200 mg (20,9%) e, posteriormente, migraram para 300 mg por semana.²² A posologia aprovada de dupilumabe para adulto é uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida por 300 mg sob a forma de injeção subcutânea a cada duas semanas.^18,19 Assim, parece claro neste estudo que as doses semanais foram usadas principalmente para avaliar a segurança no longo prazo.²² 

Os dados demográficos e as características da doença são mostrados na tabela 1.22 Observamos que, diferentemente dos estudos anteriores, havia participantes com IGA 0 (claro), 1 (quase claro), 2 (leve), além de moderados (3) e graves (4).²² Isso era esperado, pois os participantes haviam participado dos outros estudos, e a doença de alguns estava controlada.²²

Na tabela 2, observamos os dados de segurança: o índice de eventos adversos graves foi baixo (4,8%), e apenas 27 participantes (1,8%) descontinuaram o tratamento.²² Os eventos adversos mais comuns não diferiram dos eventos causados pelas doses administradas a cada 15 dias,²³ ou seja, nasofaringite (20,5%), infecção do trato respiratório superior (9,5%), DA, participantes que não apresentaram melhora da DA (8,2%), conjuntivite (10,7%) e dor no local da injeção (10,1%).²² Salientamos que, em um estudo que teve acompanhamento por mais de um ano e meio, são esperadas nasofaringites e infecções do trato respiratório superior, assim como outros eventos adversos não necessariamente relacionados ao produto investigado^.22 Salientamos que os efeitos adversos mais relevantes imputados ao uso de dupilumabe foram conjuntivite, embora com a inclusão de outras etiologias, e dor no local de injeção.²² Dessa forma, avaliamos que o uso semanal de dupilumabe não alterou os eventos adversos em relação ao esquema de doses quinzenais.²² 

A eficácia também foi similar à alcançada com doses quinzenais, houve rápida diminuição do prurido, redução dos índices de gravidade (EASI) e melhora da qualidade de vida.²²  É interessante notar que a melhora foi rápida e se manteve ao longo de todo o estudo, conforme observamos na semana 76.²² (Tabela 3)

Na nossa opinião, o estudo foi interessante no sentido de avaliar a segurança do dupilumabe em período maior que o das publicações anteriores, mantendo-se o mesmo perfil de segurança com a aplicação de doses semanais,²² muito embora a periodicidade do tratamento recomendado na bula do produto seja a cada duas semanas.²⁴

DUPIXENT® é indicado para o tratamento das seguintes doenças inflamatórias do tipo 2:
Dermatite atópica: DUPIXENT® (dupilumabe) é indicado para o tratamento de pacientes de 6 a 11 anos com dermatite atópica grave e pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT® pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. Asma: DUPIXENT® é indicado para pacientes com idade a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO aumentada, que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. DUPIXENT® é indicado como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN) DUPIXENT® é indicado como tratamento complementar para rinossinusite crônica grave com pólipo nasal (RSCcPN) em adultos que falharam à tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou com contraindicação à corticosteroides sistêmicos e / ou cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: DUPILUMABE É CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AO DUPILUMABE OU A QUALQUER EXCIPIENTE. Advertências e Precauções: Hipersensibilidade: Caso ocorra uma reação de hipersensibilidade sistêmica, a administração de dupilumabe deve ser descontinuada imediatamente, e terapia apropriada iniciada. Um caso de reação semelhante à doença do soro e um caso de reação de doença do soro, ambas consideradas graves foram reportadas no programa de desenvolvimento clínico da dermatite atópica após administração de dupilumabe. Infecções helmínticas: Pacientes com infecções helmínticas conhecidas foram excluídos da participação dos estudos clínicos de dupilumabe. Os pacientes com infeções helmínticas preexistentes devem ser tratados antes de iniciarem o uso do DUPIXENT®. Se os pacientes contraírem a infecção durante o tratamento com DUPIXENT® e não responderem ao tratamento anti-helmintíco, o tratamento com DUPIXENT® deve ser descontinuado até resolução da infecção. Dermatite atópica ou RSCcPN em pacientes com asma como comorbidade: Os pacientes tratados com DUPIXENT® para dermatite atópica moderada a grave ou RSCcPN grave que também têm asma como comorbidade não devem ajustar ou parar os tratamentos para a asma sem consultar os respectivos médicos. Os pacientes com asma como comorbidade devem ser cuidadosamente monitorados após a descontinuação de DUPIXENT®. Conjuntivite e ceratite: Ocorreram com maior frequência em pacientes que receberam tratamento com dupilumabe nos estudos de dermatite atópica, o mesmo não foi observado nos estudos de asma. Nos estudos de RSCcPN a frequência foi baixa, embora maior no grupo com DUPIXENT® em relação ao grupo placebo. Aconselhe os pacientes a informarem um novo aparecimento ou a piora dos sintomas oculares. CATEGORIA DE GRAVIDEZ: B. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA. Atenção diabéticos: contém açúcar. Reações Adversas: Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe em monoterapia: Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 10% , Blefarite <1% , Herpes oral 4% ,Ceratite <1% , Coceira ocular 1% , Outras infecções virais por Herpes simples 2% , Olho seco <1% ; Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe + corticosteroides tópicos Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 9% , Blefarite 5% , Herpes oral 3% ,Ceratite 4% , Coceira ocular 2%, Outras infecções virais por Herpes simples 1%, Olho seco 2%. Interações medicamentosas: vacinas com vírus vivo não devem ser administradas concomitantemente com DUPIXENT®. Posologia: Dermatite atópica: dupilumabe deve ser administrado através de injeção subcutânea. A dose recomendada de dupilumabe em pacientes adultos (maiores de 18 anos, independente do peso) é uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada duas semanas. Em pacientes pediátricos e adolescentes de 6 a 17 anos, a dose recomendada varia de acordo com a faixa de peso: de 15Kg até menos de 30 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada quatro semanas; de 30kg até menos de 60Kg, uma dose inicial de 400 mg (2 injeções de 200 mg), seguido de 200 mg uma vez a cada 2 semanas; a partir de 60 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg uma vez a cada duas semanas. Asma: Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroide oral ou pacientes com asma grave e dermatite atópica moderada a grave como comorbidade, ou adultos com rinossinusite crônica grave com pólipo nasal como comorbidade, uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de 300 mg administrada a cada duas semanas. Para todos os outros pacientes, uma dose inicial de 400 mg (duas injeções de 200 mg), seguida de 200 mg administradas a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN): A dose recomendada de DUPIXENT® para pacientes adultos é uma dose inicial de 300 mg seguida de 300 mg administrado a cada duas semanas.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 6 ANOS). VIDE INDICAÇÕES. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS nº 1.8326.0335. IB280520A. Leia atentamente a bula.