CASO 1. Jovem esportista com dores articulares relacionadas ao esporte 

RELATO DE CASO


Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, com queixa de dor no joelho direito há cerca de 6 meses relacionada à prática de exercícios físicos. Previamente hígida, a paciente era sedentária até pouco mais de 1 ano atrás, quando resolveu iniciar a prática de crossfit. Foi ganhando gosto pelo esporte, e após 6 meses fazia exercícios todos os dias e começou a participar de competições promovidas pela academia. Há cerca de 6 meses houve o aparecimento de dor difusa no joelho relacionada à pratica de crossfit. Essa dor tem prejudicado seu desempenho e não melhorou com o uso de medicação analgésica. 

Ao exame físico, a paciente apresenta valgo fisiológico e simétrico, arco de movimento completo e ausência de derrame. Sente dor à palpação do compartimento medial e também na articulação patelofemoral. Os testes meniscais e ligamentares são negativos. As radiografias estão absolutamente normais. A ressonância magnética evidencia alterações leves na cartilagem da patela e também no côndilo femoral medial, acompanhadas de lesões de alto sinal 
de medula óssea no osso subcondral adjacente. A paciente é tratada com a adequação dos exercícios e com peptídeos de colágeno. Após 3 meses, apresenta remissão completa dos sintomas. 

DISCUSSÃO

O número de adultos jovens que praticam esportes felizmente vem crescendo bastante nos últimos anos. Mas, apesar do aspecto positivo, muitas vezes recebemos no consultório pacientes como essa, que fizeram a transição do sedentarismo ao exercício de alta intensidade em período muito curto. O sobreuso das articulações nas atividades físicas recreacionais, profissionais ou atléticas pode trazer sobrecarga às articulações.1 A agressão às cartilagens, derivada desse sobreuso, pode dar início a um processo de osteoartrite.1 O uso de colágeno hidrolisado em modelo experimental de artrose pós-traumática teve ação condrorregenerativa e anti-inflamatória.2 Embora o mecanismo ainda não tenha sido elucidado e esteja atualmente sob investigação, achados como esse fornecem uma base para explicar dados já publicados, como os do estudo de Clark et al3. Em estudo realizado na Penn State University em 2008, foram recrutados 147 atletas com dores nas articulações relacionadas à atividade física.3 Esses atletas (com idade média de 20,1 anos) foram subdivididos em um grupo que recebeu colágeno hidrolisado e um grupo de controle que recebeu placebo por 24 semanas.3 Nesse estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo, foi interessante observar a diferença estatisticamente significativa da percepção de dor entre o grupo de tratamento e o grupo de placebo, em favor do grupo tratado com peptídeos de colágeno bioativos, e isso confirma que a ingestão de Fortigel® resulta na melhora da mobilidade e na diminuição da dor relacionada à prática de esportes entre indivíduos saudáveis.3  

CASO 2. Paciente de meia-idade com OA inicial, mas ainda ativo 


RELATO DE CASO


Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, com queixa de dor no joelho direito há 1 ano. Previamente hígido, há 5 anos, durante prática de taekwondo, sentiu dor súbita no joelho direito, acompanhada de derrame e bloqueio da extensão final (flexo). Na ocasião foi feito diagnóstico de lesão em alça de balde do menisco medial e realizou-se artroscopia de joelho com meniscectomia parcial. Após o procedimento, a paciente ficou bem por cerca de 2 anos, quando se manifestou quadro de dor relacionada aos exercícios, inicialmente leve. Houve então piora progressiva do quadro, e o paciente, esportivamente ativo, não conseguia mais praticar taekwondo. Esse quadro se arrastou por 6 meses. 

Na consulta, o paciente queixa-se de dor ao correr e também, em algumas ocasiões, sem praticar qualquer esporte. Refere também ter engordado 10 quilos no período. Ao exame físico, o joelho direito tem alinhamento com discreto varo do joelho direito (assimétrico) e arco de movimento completo. A palpação gera dor difusa na interlinha medial, mas os testes meniscais e ligamentares são negativos. A radiografia demonstra sinais iniciais de artrose do compartimento medial do joelho direito, com pequena diminuição do espaço articular e osteófitos discretos. Na ressonância verifica-se meniscectomia ampla do menisco medial. O compartimento medial apresenta ainda sinais de sinovite localizada e também lesões com alto sinal no osso subcondral da tíbia medial. 

Com esses achados, o tratamento proposto consistiu em um programa de exercícios focado em musculatura extensora, na proibição de atividades de impacto, como corridas e saltos, na orientação de atividade aeróbica apenas com bicicleta ergométrica, na orientação de perda de peso, no uso de palmilha valgizante à direita e na introdução de peptídeos de colágeno bioativos. 

Após 6 meses, o paciente referia grande melhora dos sintomas. Havia perdido 8 kg no período e fazia 1 hora de bicicleta todos os dias, além de musculação. Três meses antes também havia voltado ao treino de taekwondo, ainda de forma leve, mas sem dor. 

DISCUSSÃO

Uma lesão meniscal aguda cujos sintomas mecânicos exigem intervenção pode trazer impacto extremamente negativo.4 A meniscectomia é um grande fator predisponente de OA pelo prejuízo da transmissão de cargas, da congruência e da nutrição articular.4 Já está bem estabelecido hoje em dia que a sutura com preservação do menisco é imperativa nesse tipo de situação.4 Nesse contexto, a insuficiência medial observada após a remoção dessa importante estrutura deve ser adequadamente compensada através de outras medicações e medidas.4 O quadro de insuficiência medial de joelho, com desenvolvimento de sofrimento da cartilagem e do osso subcondral, é extremamente comum após meniscectomias.4,5 A abordagem, assim como nos casos de artrose franca, deve ser multimodal.6

Esse paciente deve obrigatoriamente melhorar as distribuições de carga através de reforço muscular por meio de um programa de exercícios. Foi estimulado a perder o peso que havia ganhado recentemente. O metabolismo da cartilagem articular deve sempre ser suplementado. O uso de peptídeos de colágeno bioativos é uma boa opção para os pacientes com quadro inicial de osteoartrose.7 Sabe-se que altas concentrações de glicina, prolina e hidroxiprolina são capazes de estimular o condrócito a maior produção de colágeno tipo II e de aumentar a quantidade de proteoglicanos na cartilagem articular.7,8 

CASO 3. Paciente idoso com artrose estabelecida

RELATO DE CASO


Paciente do sexo masculino, de 72 anos de idade. Vem à consulta com queixa de dor e de episódios de inchaço no joelho ao praticar tênis. Os sintomas se iniciaram há cerca de 4 meses. Como antecedentes pessoais, o paciente tem índice de massa corpórea (IMC) de 28 (sobrepeso) e refere ter engordado 4 kg no último ano. Joga tênis (por vezes simples, por vezes em duplas) quase todos os dias durante 2 a 3 horas. Ao exame físico, os joelhos apresentam alinhamento em discreto varo fisiológico (simétrico), arco de movimento total e indolor. O paciente apresenta dor à palpação na interlinha medial bilateralmente. Não há outros sintomas, e os testes meniscais e ligamentares são negativos. São solicitadas radiografias dos joelhos, que demonstram diminuição do espaço articular medial, bilateralmente, compatível com o grau 1 da classificação de Ahlback. Assim, identificamos alguns fatores envolvidos na patogênese da doença especificamente nesse indivíduo: atividade física de muita intensidade, sobrepeso, alterações artrósicas iniciais aos raios X. 

O tratamento, conforme preconizado pelas principais diretrizes de tratamento de OA, foi feito com educação do paciente, perda de peso e adequação da atividade física.9,10 A atividade física deve ser adaptada às condições físicas e à idade do paciente. Este foi orientado, no primeiro momento, a suspender a prática de tênis e a trocá-la por um programa de exercícios de musculação com ênfase no fortalecimento do quadríceps, além de exercícios aeróbicos na bicicleta ergométrica. Também foi solicitado ao paciente que fizesse uso de anti-inflamatório não hormonal durante 5 dias e recebesse uma injeção intramuscular de betametasona para a dor aguda. Além disso, recomendou-se o uso de peptídeos bioativos de colágeno. 

No retorno, após 2 meses, o paciente referiu melhora “quase total”. Fazia programa de exercícios e bicicleta ergométrica 4x/semana. Foi então estimulado a retomar a prática de tênis, porém com sessões de duração inferior a 90 minutos e de preferência com jogo de duplas. 

DISCUSSÃO

O uso de peptídeos bioativos de colágeno jamais pode ser considerado uma solução única e milagrosa, mas certamente tem papel importante no tratamento, tanto no controle sintomático quanto na melhora do metabolismo articular, já que tem a capacidade de estimular os condrócitos a produzir mais colágeno tipo II11 e melhorar a concentração de proteoglicanos na matriz condral,8 além de diminuir os fatores inflamatórios presentes na OA pós-traumática2.
Manter a atividade física em idades avançadas é um grande desafio, e pedir para o paciente deixar de fazer a atividade que lhe traz prazer é uma opção indesejável. A solução, então, é adaptar a frequência e principalmente a intensidade e introduzir ou aumentar a frequência de outras atividades que sejam benéficas ao joelho, como bicicleta ergométrica e exercícios resistidos na academia ou na água. 

O uso de peptídeos bioativos de colágeno jamais pode ser considerado uma solução única e milagrosa, mas certamente tem papel importante no tratamento, tanto no controle sintomático quanto na melhora do metabolismo articular, já que tem a capacidade de estimular os condrócitos a produzir mais colágeno tipo II11