As estatinas apresentam eficácia comprovada na diminuição tanto dos níveis séricos de colesterol de baixa densidade (LDL-c) quanto dos desfechos cardiovasculares primário e secundário.1-4 Os benefícios do tratamento com estatina em pacientes cardiopatas e não cardiopatas já estão amplamente documentados.1-4

Desse modo, as estatinas têm recomendação de classe 1A no tratamento de hipercolesterolemia pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pela Sociedade Europeia de Aterosclerose.4,5

Apesar dessas recomendações, a aderência às diretrizes com relação ao uso de terapia com estatinas está aquém do desejável,6-9 fazendo com que os alvos de LDL-c não sejam atingidos em cerca de 80% dos pacientes com risco cardiovascular elevado.10 A implicação clínica desse fato é o importante incremento do risco de eventos e morte cardiovascular.5 Além disso, a intolerância à terapia com estatina associa-se a aumento da recorrência de infarto do miocárdio.11

Diversas são as causas da baixa aderência ao tratamento das doenças crônicas.12 Dentre essas causas, destacam-se a polifarmácia (dificuldade no gerenciamento de múltiplos medicamentos), o medo de efeitos colaterais e a ausência de qualquer impacto perceptível sobre a condição clínica do paciente, uma vez que a hipercolesterolemia é uma condição assintomática.12

A não aderência ao tratamento é o fator modificável que mais impacta os desfechos clínicos,13 com consequências que podem ser devastadoras.5 Em pacientes com doença coronariana estável, a baixa aderência está associada a aumento de duas vezes na ocorrência de eventos cardiovasculares14 e de quatro vezes no risco de acidente vascular encefálico, assim como no de morte.5

Não raramente, os pacientes não conseguem atingir as metas terapêuticas de LDL-c, mesmo com estatinas de alta intensidade como atorvastatina 40-80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia.15 As diretrizes de 2013 do American Cardiology College/American Heart Association (ACC/AHA)2 e a diretriz de 2016 da European Society of Cardiology/European Atherosclerotic Society (ESC/EAS)4 recomendaram terapia combinada com estatinas e outros medicamentos hipolipemiantes em casos de intolerância ou de não obtenção de metas terapêuticas com o uso isolado das estatinas.

Um estudo comparou a eficácia na obtenção da meta de LDL-c do ATP III (<100 mg/dL) e da meta opcional (<70 mg/dL)16 após 6 semanas de tratamento com rosuvastatina 40 mg isoladamente ou em combinação com ezetimiba em 496 pacientes com alto risco de doença coronariana.17 Significativamente mais pacientes que receberam a associação de rosuvastatina com ezetimiba, em comparação aos tratados com rosuvastatina apenas, atingiram a meta de LDL <100 mg/dL (94,0%, vs. 79,1%; p<0,001) e a meta opcional, de LDL-c  <70 mg/dL, para pacientes de risco muito alto (79,6% versus 35,0% (p<0,001).17 A associação de rosuvastatina com ezetimiba reduziu o LDL-c significativamente mais que a rosuvastatina isolada (69,8% vs. 57,1%; p<0,001).17 Ambos os tratamentos foram bem tolerados.17

O estudo IMPROVE-IT demonstrou a eficácia da redução agressiva do LDL-c, com a terapia combinada de estatina associada a ezetimiba, na prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular.18 Houve redução de aproximadamente 24% no LDL-c e risco absoluto significativamente menor (2,0% mais baixo) de desfecho primário composto de morte cardiovascular, eventos coronarianos importantes ou AVC não fatal, com a combinação de sinvastatina com ezetimiba comparativamente à obtida com sinvastatina em monoterapia.18

No que diz respeito à dificuldade no gerenciamento de múltiplos medicamentos em pacientes com doença crônica, uma revisão sistemática recente de 67 artigos originais que comparou a combinação fixa de fármacos à terapia com componentes administrados separadamente demonstrou que a combinação fixa promoveu maior adesão ao regime de tratamento em 84% dos estudos analisados.19

COMO MELHORAR A ADESÃO MEDICAMENTOSA?

No início do tratamento, caso o paciente mostre resistência à introdução da terapia com estatina, recomenda-se o aconselhamento acerca dos riscos de infarto e acidente vascular encefálico com a finalidade de oferecer educação ao paciente sobre sua condição clínica, de forma a empoderá-lo de conhecimento para melhor tomada de decisão.5 É conhecido que a baixa percepção dos riscos e benefícios do tratamento com estatinas é fator importante, que contribui para a baixa aderência ao tratamento.5,20

Em casos de descontinuação precoce, o reaconselhamento deve ser realizado.5 

Vale ressaltar que a aderência às estatinas decresce ao longo do tempo, particularmente entre pacientes assintomáticos.5 De fato, após o primeiro mês de tratamento ocorre a maior taxa de abandono, principalmente quando os resultados laboratoriais mostram níveis controlados de colesterol.5,10 Aos 6 meses, cerca de 50% dos pacientes que usavam estatinas para prevenção primária interrompem o fármaco por conta própria.5,21 Para evitar essa suspensão inadvertida, torna-se importante a consulta de reaconselhamento com intervalo ainda reduzido após o primeiro mês do início do tratamento.

Desse modo, a fim de evitar a descontinuação, o suporte educacional pelo profissional de saúde é altamente recomendado.5 Uma das principais razões para a descontinuação de estatinas pode ser o aparecimento de mialgia.22 Esse é um efeito colateral potencialmente grave cuja queixa, por parte dos pacientes, é relativamente comum e pode chegar a até 25%.5,22 Porém, é recomendado avaliar se realmente existe uma verdadeira relação de causa-efeito do relato de mialgia.5,23 Tal condição se deve ao fato de que muitos dos sintomas musculares relatados não são realmente atribuíveis ao uso do fármaco. 

Tal condição já foi comprovada por alguns estudos com estatinas, uma vez que a mialgia é também frequentemente reportada em pacientes alocados no grupo de placebo.23 Essa constatação reforça a estreita ligação entre as queixas do paciente e suas expectativas negativas, provenientes do conhecimento dos efeitos colaterais das estatinas.23

Quando se estabelece uma verdadeira correlação entre mialgia e terapia com estatinas, sugere-se o uso da menor dose tolerada de estatina associada a ezetimiba, ou a troca por outro fármaco da mesma classe.5 

Sintomas musculares clinicamente relevantes relacionados ao fármaco devem ser comprovados.5 Para tal, a tentativa de troca de ao menos três diferentes estatinas antes da modificação do regime farmacológico é sugerida, com a finalidade de tentar manter a proteção diante do risco cardiovascular.22 

Em caso de suspeita de intolerância verdadeira devido à recorrência de mialgia após as trocas dos fármacos, recomenda-se a utilização de medicações de outra classe que não a da estatina para atingir as metas de LDL-c.10

CONCLUSÃO

A não aderência terapêutica deve ser considerada como uma condição perigosa e potencialmente fatal.5 

É fundamental a distinção entre intolerância à estatina e não aderência devido à relutância ao tratamento.
 
Dessa forma, é fundamental ressaltar que a aderência é um fator modificável, previsível e, assim, passível de prevenção e reversão.5


A não aderência terapêutica deve ser considerada como uma condição perigosa e potencialmente fatal.5