INTRODUÇÃO 

A dermatite atópica (DA) é uma dermatose crônica inflamatória, não contagiosa, de base genética,1 que afeta de 1% a 3% da população geral, com alta prevalência na infância (de 10% a 25%) e chega a 10% a 15% de persistência na vida adulta.2 O número de pessoas afetadas com DA triplicou em 30 anos nos países industrializados, o que é considerado um problema de saúde pública.2,3

O risco de desenvolver DA tem relação com antecedentes familiares; é duas a três vezes maior se um dos pais for atópico e de três a cinco vezes maior se ambos forem atópicos.1 Além dos antecedentes familiares, os fatores ambientais podem desencadear ou agravar a dermatite, como a exposição a aeroalérgenos, o tabagismo, os alérgenos alimentares, as mudanças climáticas e o estresse emocional.1,2

As características clínicas da DA incluem pele seca, vermelhidão, escoriações, crostas e áreas espessadas, liquenificadas.1 O prurido, característica marcante, é intenso e gera comorbidades importantes, como alterações no sono, além de agravamento do estresse e maior risco de alterações psiquiátricas, como ansiedade, depressão e risco aumentado para suicídio.4-6 O impacto na qualidade de vida é muito grande.7 Um estudo do JAMA Pediatrics mostrou que crianças com DA têm pior qualidade de sono, em comparação com crianças da mesma idade sem DA, e que quanto mais grave for o quadro de dermatite, e caso apresentem comorbidades como asma e/ou rinite alérgica, pior ainda será a qualidade do sono.7

A patogênese da DA tem sido mais bem elucidada e mostra-se como multifatorial.8 A DA é caracterizada por uma inflamação crônica de padrão de resposta Th2.8-10 Na fase aguda, temos células que secretam IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 e células Th22 secretoras de IL-22, das quais as mais importantes são, sem dúvida, IL-4 e IL-13, que iniciam um mecanismo de retroalimentação positivo, perpetuando o processo inflamatório.8,9 As citocinas Th2 diminuem a expressão de proteínas estruturais da epiderme e essa desregulação de células Th2 resulta em mais lesões inflamadas.9 O eixo Th17 e as citocinas a ele relacionadas, como IL-17, estão aumentados tanto na fase aguda como na crônica.9 Na fase crônica da DA, temos padrão de resposta tanto de eixo Th2 e Th22 como de padrão Th1 (γ-IFN, CXCL9, CXCL10), além de um padrão de prurido muito intenso associado a essas citocinas.9

Os tratamentos disponíveis para DA grave se resumiam ao uso de medicamentos imunossupressores sistêmicos, como corticosteroides orais, ciclosporina, metotrexato e azatioprina,8 todos com eficácia parcial e com inúmeros efeitos adversos, em especial na população pediátrica.8 A terapia farmacológica  tópica com o uso de emolientes, corticosteroides tópicos, inibidores da calcineurina, em áreas localizadas, apresenta boa resposta, porém em casos graves se mostra insuficiente.8 A fototerapia é uma opção nem sempre disponível e que também não se mostra efetiva nos casos mais graves.8 O uso de anti-histamínicos orais, inclusive do tipo H1, de efeito sedativo, muito utilizados, não se mostrou eficaz em ensaios clínicos.11

O dupilumabe (Dupixent®) é um anticorpo monoclonal totalmente humano cujo alvo é a subunidade alfa do receptor IL-4 que bloqueia a sinalização da IL-4 e da IL-13.9 É o primeiro tratamento específico para DA de moderada a grave aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e pela Food and Drug Administration (FDA) tanto para adultos como para adolescentes entre 12 e 17 anos de idade.12,13

Os estudos mostraram que a terapia com Dupixent® para DA foi capaz de modular as citocinas tanto na pele lesionada como na pele não lesionada, por meio de seu antagonismo ao IL-4R, após quatro semanas.8,9 Sua ação ocorre tanto na resposta Th2 como na Th17 e na Th22.9 O prurido intenso tem sido relacionado com o aumento do nível de estresse e de depressão,14 e a rápida melhora observada no prurido com o uso de Dupixent® é um indicador positivo da melhora tão marcante no Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI, na sigla em inglês) observada nos pacientes. Os pacientes com DA também referem dor, desconforto e ardência na pele, além de sensação de constrangimento, e todos esses sintomas melhoram de maneira sustentada com o uso de Dupixent®.6,12,14

HISTÓRIA CLÍNICA 

Paciente do sexo feminino, 16 anos de idade, branca, estudante, natural e procedente de Umuarama, Paraná. Apresenta diagnóstico de DA desde os 3 anos de idade, com manifestação de piora intensa nos últimos 6 anos. O tratamento prévio baseava-se no uso de imunossupressores – metotrexato (15 mg/semanal), azatioprina (150 mg/dia) e ciclosporina (5 mg/kg/dia) –, além de anti-histamínicos orais dos tipos anti-H1 e anti-H2, sem êxito. A fototerapia não estava disponível em sua cidade. A paciente apresentou episódios de infecções cutâneas, com necessidade de internação no ano de 2018 para tratamento adequado. Nessa época, ela persistiu com doença grave, prurido intenso e insônia, o que resultou em mau desempenho escolar. 

EXAME CLÍNICO 

A paciente apresentava quadro de xerodermia, com áreas liquenificadas na região glútea, nas fossas cubitais e na região cervical, além de edema periorbital. (Figuras 1, 2, 3 e 4)
Peso corporal: 63 kg.
SCORAD: 52,2.
DLQI: 22.
CONDUTA

Indicou-se Dupixent®, devido à gravidade do caso e à refratariedade às terapias sistêmicas prévias. 
Iniciou-se o uso de Dupixent® com dose de indução padrão, de acordo com o peso da paciente (>60 kg): 600 mg, ou duas seringas preenchidas de 300 mg cada, por via subcutânea, realizando-se dose de manutenção com uma seringa preenchida de 300 mg a cada duas semanas, por tempo indeterminado, conforme preconizado em bula, além de uso contínuo de emolientes. 

EVOLUÇÃO

Obteve-se ótima resposta clínica, com melhora das lesões cutâneas (Figuras 5, 6 e 7), diminuição significativa do prurido e da insônia, além de melhora do desempenho escolar e da qualidade de vida geral. Atualmente, após 11 meses de terapia com Dupixent®, a paciente segue sob uso de dose de manutenção e de emolientes, com SCORAD de 12,0 e DLQI de 4,0, sem efeitos adversos. (Tabela 1)
 
CONCLUSÕES

O caso clínico apresentado ilustra a segurança e a eficácia do tratamento com Dupixent® na população adolescente, de 12 a 17 anos de idade, confirmadas recentemente em ensaios clínicos com 251 adolescentes12 e anteriormente estabelecidas em outros três grandes ensaios clínicos, com 2.119 adultos.8,13 Nesses estudos, Dupixent® mostrou-se capaz de melhorar sinais e sintomas da doença, como prurido, ansiedade, depressão e qualidade de vida geral.11

O microbioma cutâneo exerce papel crucial na patogênese da DA, pois pacientes com DA grave, na fase aguda, apresentam uma porcentagem muito alta de S. aureus meticilino-resistente (MRSA), em comparação aos pacientes com DA leve (90% vs. 10%).10 
As infecções cutâneas também foram menos observadas em pacientes tratados com Dupixent®, em comparação ao grupo placebo.13 Em relação aos efeitos adversos, podem ocorrer reação no local da injeção, conjuntivite e nasofaringite.12,13 

O uso de Dupixent® no tratamento da DA nesse subgrupo é interessante, pois podemos ajustar a dose em função do peso (<60 kg e ≥60 kg), e com isso obter melhor eficácia e maior segurança.13 Esse caso clínico ilustra a importância do bloqueio de citocinas-alvo do tipo 2, em especial IL-4 e IL-13, para o tratamento da DA de moderada a grave na população adolescente, de maneira segura e eficaz.13
 
DUPIXENT® é indicado para o tratamento das seguintes doenças inflamatórias do tipo 2:
Dermatite atópica: DUPIXENT® (dupilumabe) é indicado para o tratamento de pacientes de 6 a 11 anos com dermatite atópica grave e pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT® pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. Asma: DUPIXENT® é indicado para pacientes com idade a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO aumentada, que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. DUPIXENT® é indicado como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN) DUPIXENT® é indicado como tratamento complementar para rinossinusite crônica grave com pólipo nasal (RSCcPN) em adultos que falharam à tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou com contraindicação à corticosteroides sistêmicos e / ou cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: DUPILUMABE É CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AO DUPILUMABE OU A QUALQUER EXCIPIENTE. Advertências e Precauções: Hipersensibilidade: Caso ocorra uma reação de hipersensibilidade sistêmica, a administração de dupilumabe deve ser descontinuada imediatamente, e terapia apropriada iniciada. Um caso de reação semelhante à doença do soro e um caso de reação de doença do soro, ambas consideradas graves foram reportadas no programa de desenvolvimento clínico da dermatite atópica após administração de dupilumabe. Infecções helmínticas: Pacientes com infecções helmínticas conhecidas foram excluídos da participação dos estudos clínicos de dupilumabe. Os pacientes com infeções helmínticas preexistentes devem ser tratados antes de iniciarem o uso do DUPIXENT®. Se os pacientes contraírem a infecção durante o tratamento com DUPIXENT® e não responderem ao tratamento anti-helmintíco, o tratamento com DUPIXENT® deve ser descontinuado até resolução da infecção. Dermatite atópica ou RSCcPN em pacientes com asma como comorbidade: Os pacientes tratados com DUPIXENT® para dermatite atópica moderada a grave ou RSCcPN grave que também têm asma como comorbidade não devem ajustar ou parar os tratamentos para a asma sem consultar os respectivos médicos. Os pacientes com asma como comorbidade devem ser cuidadosamente monitorados após a descontinuação de DUPIXENT®. Conjuntivite e ceratite: Ocorreram com maior frequência em pacientes que receberam tratamento com dupilumabe nos estudos de dermatite atópica, o mesmo não foi observado nos estudos de asma. Nos estudos de RSCcPN a frequência foi baixa, embora maior no grupo com DUPIXENT® em relação ao grupo placebo. Aconselhe os pacientes a informarem um novo aparecimento ou a piora dos sintomas oculares. CATEGORIA DE GRAVIDEZ: B. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA. Atenção diabéticos: contém açúcar. Reações Adversas: Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe em monoterapia: Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 10% , Blefarite <1% , Herpes oral 4% ,Ceratite <1% , Coceira ocular 1% , Outras infecções virais por Herpes simples 2% , Olho seco <1% ; Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe + corticosteroides tópicos Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 9% , Blefarite 5% , Herpes oral 3% ,Ceratite 4% , Coceira ocular 2%, Outras infecções virais por Herpes simples 1%, Olho seco 2%. Interações medicamentosas: vacinas com vírus vivo não devem ser administradas concomitantemente com DUPIXENT®. Posologia: Dermatite atópica: dupilumabe deve ser administrado através de injeção subcutânea. A dose recomendada de dupilumabe em pacientes adultos (maiores de 18 anos, independente do peso) é uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada duas semanas. Em pacientes pediátricos e adolescentes de 6 a 17 anos, a dose recomendada varia de acordo com a faixa de peso: de 15Kg até menos de 30 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada quatro semanas; de 30kg até menos de 60Kg, uma dose inicial de 400 mg (2 injeções de 200 mg), seguido de 200 mg uma vez a cada 2 semanas; a partir de 60 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg uma vez a cada duas semanas. Asma: Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroide oral ou pacientes com asma grave e dermatite atópica moderada a grave como comorbidade, ou adultos com rinossinusite crônica grave com pólipo nasal como comorbidade, uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de 300 mg administrada a cada duas semanas. Para todos os outros pacientes, uma dose inicial de 400 mg (duas injeções de 200 mg), seguida de 200 mg administradas a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN): A dose recomendada de DUPIXENT® para pacientes adultos é uma dose inicial de 300 mg seguida de 300 mg administrado a cada duas semanas.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 6 ANOS). VIDE INDICAÇÕES. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS nº 1.8326.0335. IB280520A. Leia atentamente a bula.