Paciente do sexo masculino, 27 anos, branco, natural e procedente de São Paulo. Assintomático, veio para uma consulta médica, pois seu pai apresentou quadro de infarto do miocárdio aos 34 anos de idade e tinha elevados índices de colesterol. 

ANTECEDENTES PESSOAIS 

Paciente nega qualquer doença atual. Apendicectomia aos 15 anos de idade. Sabe que tem colesterol alto, descoberto há alguns anos em exame de rotina, mas não faz nenhum tratamento; pratica atividade física regularmente, cerca de três vezes por semana; alimentação saudável e evita a ingestão de alimentos gordurosos. 

ANTECEDENTES FAMILIARES 

Seu pai teve doença arterial coronariana (DAC) precoce e hipercolesterolemia diagnosticada na época do infarto. O avô paterno, aos 52 anos de idade, teve diagnóstico de DAC e foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica. Seu pai tem apenas um irmão, mais velho, mas saudável. No lado materno não há evidências de DAC nem de dislipidemias. O paciente tem apenas uma irmã, dois anos mais nova, cujo perfil lipídico dosado foi normal. 

EXAME FÍSICO 

Bom estado geral, altura = 1,78 m; peso = 71 kg; não há xantomas nem xantelasma, mas apresenta esboço de arco córneo em olhos bilateralmente. 

Todos os pulsos são palpáveis e simétricos, com ausência de sopros arteriais. Auscultas cardíaca e pulmonar normais. Abdome sem visceromegalias e membros inferiores sem edemas e com pulsos normais. PA = 120x80 mmHg em ambos os membros bilateralmente e frequência cardíaca de 80 bpm. 

Os exames laboratoriais encontram-se na tabela 1.
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Diante da somatória do histórico familiar de doença aterosclerótica precoce, hipercolesterolemia paterna e aumento importante do colesterol total em razão do LDL-c do paciente, acredita-se que o diagnóstico mais provável seja de hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe). 

Tal condição constitui-se em doença monogênica e transmitida por herança autossômica dominante.1,2 A presença de apenas um dos dois alelos, do pai ou da mãe, que codificam a doença, é suficiente para levar à manifestação clínica e laboratorial da doença.1,2 

A mutação mais frequente é a do gene que codifica o receptor de LDL, mas também são encontradas mutações nos genes codificadores da Apo B e da PCSK9.3,4 

O rastreamento clínico e bioquímico em cascata é fundamental em todos os casos de suspeita de hipercolesterolemia familiar.5 O rastreamento em cascata mais custo-efetivo é o que utiliza informação genética de indivíduos afetados, no qual uma mutação causadora da doença tenha sido identificada.5 No entanto, deve ser realizado sempre, mesmo quando o teste genético não estiver disponível.1,2

A atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 20176 estratifica os indivíduos com LDL-c ≥190 mg/dL como de alto risco em 10 anos para infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardíaca, fatais ou não fatais. Recomenda para esses indivíduos classificados como de risco cardiovascular elevado a meta de LDL-c <70 mg/dL.6 Além disso, sempre que possível e tolerável, deve-se dar preferência ao uso de estatinas potentes em altas doses, tratamentos que promovem, em média, redução do LDL-c em ao menos 50%.6 

A diretriz americana de prevenção primária de doença cardiovascular de 2019 coloca a HFHe também como condição de alto risco de evento cardiovascular e recomenda aos indivíduos de 20 a 75 anos de idade com nível de LDL-c ≥190 mg/dL a terapia com estatina potente na dose máxima.7 

A diretriz europeia classifica os pacientes com LDL-c ≥190 mg/dL em duas categorias de risco:8 
  • Em caso de associação a outro importante fator de risco ou a doença cardiovascular, esses pacientes são considerados de muito alto risco e têm meta de LDL-c <55 mg/dL.
  • Em caso de ausência de outros fatores, estes pacientes que tenham colesterol total >310 mg/dL ou LDL-c >190 mg/dL têm sua meta estipulada de LDL-c <70 mg/dL.
A redução dos eventos cardiovasculares com estatinas é proporcional ao grau de redução do LDL-c.9 Uma redução de 1,0 mmol/L (aproximadamente 39 mg/dL) do LDL-c resulta na diminuição de aproximadamente 20% nos principais eventos coronarianos.9,10 Reduções maiores do LDL-c estão associadas a maiores reduções dos eventos cardiovasculares, portanto as estatinas mais potentes resultam em maior redução do risco cardiovascular.9

Em ambas as situações a diretriz europeia recomenda a introdução de estatina potente em doses elevadas (como rosuvastatina 20 ou 40 mg) com o objetivo de reduzir as taxas de LDL-c em ao menos 50% em relação ao seu nível basal.

Assim, conforme a orientação das diversas diretrizes, opta-se pelo tratamento desses pacientes com rosuvastatina 40 mg/dia, que no estudo STELLAR11 demonstrou ser a estatina mais potente, com reduções médias da ordem de 55% na dose prescrita para esse paciente. 

O paciente retornou, após 60 dias de tratamento com rosuvastatina, sem queixas, mantendo dieta saudável e atividade física regular. Apresentou os exames laboratoriais exibidos na tabela 2
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/11/caso-clinico-hipercolesterolemia/Sanofi_1307_Art_850x297_Tabela2_OUT.ashx?w=850&hash=3F7195570443DEBEE26AF4EBFAFB8C1B
Esse paciente obteve redução muito significativa das taxas de LDL-c com a terapia instituída com dose máxima de estatina de alta potência, muito bem tolerada por ele. Neste momento, após otimização de estatina, pode-se avaliar a associação com ezetimiba para otimização ainda maior dos níveis lipídicos.

Assim, conforme a orientação das diversas diretrizes, opta-se pelo tratamento desses pacientes com rosuvastatina 40 mg/dia, que no estudo STELLAR11

Orientou-se manter essa terapia indefinidamente, pois sua suspensão acarretaria deterioração dos níveis de LDL-c e elevação do risco cardiovascular.