Introdução

A proporção de portadores assintomáticos e os fatores de risco da transmissão do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) entre contatos domiciliares e não domiciliares ainda não é bem conhecida. Em Singapura, o Ministério da Saúde realizou um extenso rastreamento dos contatos de cada caso diagnosticado de COVID-19. Também foi feita vigilância intensiva da saúde dos contatos próximos, o que forneceu uma rara oportunidade para determinar os fatores de risco e taxas de transmissão assintomática de pacientes infectados.1

Métodos


Este foi um estudo de coorte retrospectivo que envolveu todos os contatos próximos dos casos de COVID-19 confirmados em Singapura, entre 23 de janeiro e 3 de abril de 2020.

A proximidade dos contatos foi definida como:1
  • Contatos domiciliares: indivíduos que compartilhavam uma residência.
  • Contatos próximos não domiciliares: aqueles que tiveram contato por pelo menos 30 min com o paciente infectado.
Todos os pacientes com COVID-19 em Singapura receberam tratamento hospitalar. Todos os contatos próximos foram colocados em quarentena por 14 dias com monitoramento de sintoma três vezes ao dia, via telefone. Contatos sintomáticos foram submetidos a teste de PCR. As taxas de transmissão foram derivadas da prevalência de SARS-CoV-2 confirmada por PCR entre contatos próximos. Um subgrupo dos contatos também foi submetido ao exame de sorologia.1 

A modelagem bayesiana foi usada para estimar a prevalência de diagnósticos perdidos (ou seja, diagnósticos não realizados em pacientes possivelmente com a doença) e de casos positivos assintomáticos. Modelos de regressão logística multivariável foram usados para determinar os fatores de risco de transmissão do SARS-CoV-2.1

Resultados

Foram identificados 1.114 casos confirmados de COVID-19 por PCR e 7.770 contatos próximos a eles, sendo:
  • 1.863 contatos domiciliares,
  • 2.319 contatos de trabalho,
  • 3.588 contatos sociais.
Porcentagem de contatos próximos sintomáticos submetidos ao teste de PCR:1
  • 26,3% (468/1779) dos contatos domiciliares,
  • 14,9% (332/2231) dos contatos de trabalho,
  • 13,1% (458/3508) dos contatos sociais.
Testes de PCR em indivíduos sintomáticos detectaram 188 casos de COVID-19. Os outros 7.582 contatos próximos completaram a quarentena sem diagnóstico confirmado. Em contatos próximos, a taxa de transmissão secundária foi de 5,9% (IC95%: 4,9-7,1) para contatos domiciliares, 1,3% (0,9-1,9) para contatos de trabalho e 1,3% (1,0-1,7) para contatos sociais (Figura 1).1
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Figura 1. Disposição de indivíduos identificados pelo Ministério da Saúde de Singapura como contatos próximos de casos COVID-19, seus desfechos e taxas de transmissão secundárias. (Adaptado de Ng OT, Marimuthu K, Koh V, et al. Lancet Infect Dis. 2020 Nov2:S1473-3099(20)30833-1.1)

As características dos 7.770 contatos próximos eram:1
  • Idade média: 33 anos (IQR 21–49)
  • 52,2% eram mulheres.
  • A mediana do intervalo entre o início dos sintomas e a admissão hospitalar foi de 5 dias (IQR 2–7).
*IQR: intervalo interquartil (do inglês, interquartile range)

Mediana do número de contatos com o indivíduo infectado em cada grupo foi:1 
  • Contatos domiciliares: 3 (IQR 2–4).
  • Contatos de trabalho: 5 (IQR 2–12).
  • Contatos sociais: 3 (IQR 1–7).
Pessoas com menos de 30 anos tinham menor probabilidade de serem diagnosticadas com COVID-19 do que aquelas com idade superior a 30 anos. Entre os contatos de trabalho, os homens eram mais prováveis de serem diagnosticados com COVID-19 que as mulheres.1

Dos grupos de contato com pessoas sintomáticas detectadas com SARS-CoV-2 por teste de PCR, a maioria (63 de 79 dos grupos de contato domiciliar, 12 de 19 grupos de contato de trabalho e 26 de 34 grupos de contato social) tiveram apenas um caso por grupo.1

Análise dos contatos por sorologia
Além das análises envolvendo o diagnóstico por PCR, 1.150 dos 7.582 contatos próximos que completaram a quarentena sem um diagnóstico de COVID-19 realizaram o teste sorológico. Dentre estes, 3,8% (44/1.150) tiveram resultado positivo. A porcentagem de resultados positivos em cada grupo foi de:1
  • 5,5% (29/524) dos contatos domiciliares.
  • 2,9% (6/207) dos contatos de trabalho.
  • 2,1% (9/419) dos contatos sociais.
Entre todos os contatos positivos, 65,9% (29/44) foram assintomáticos. Dos 29 contatos domiciliares com sorologia positiva, 19 (65,5%) eram assintomáticos.1

Usando modelagem bayesiana, a taxa geral de transmissão secundária foi de (Figura 2A):1 
  • 11 (9–14) por 100 contatos domiciliares,
  • 4 (3–5) por 100 contatos sociais, e
  • 5 (3-8) por 100 contatos de trabalho.
A partir dos dados de sorologia e sintomas obtidos de 1.150 contatos próximos (524 contatos domiciliares, 207 contatos de trabalho e 419 contatos sociais) a modelagem estimou que a estratégia de testes de PCR baseados em sintomas deixou de fazer 62% dos diagnósticos COVID-19 (Figura 2B), tendo havido uma menor taxa de diagnósticos perdidos entre contatos domiciliares do que entre contatos sociais e de trabalho. Além disso, a modelagem estimou que 36% dos indivíduos infectados por SARS-CoV-2 eram assintomáticos (Figura 2C).1
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Figura 2. Estimativas da modelagem bayesiana das (A) taxas de infecção secundária, (B) taxa de diagnósticos de COVID-19 perdidos (não realizados) devido à estratégia de testar apenas os indivíduos sintomáticos, e (C) taxa de contatos assintomáticos, entre todos os contatos próximos. (Adaptado de Ng OT, Marimuthu K, Koh V, et al. Lancet Infect Dis. 2020 Nov2:S1473-3099(20)30833-1.1)

As tabelas abaixo trazem análises dos fatores de risco para transmissão de COVID-19 entre contatos domiciliares e não domiciliares (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1. Análise dos fatores de risco para transmissão de COVID-19 entre contatos domiciliares
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/11/fatores-de-risco-transmissao-sars-cov-2-entre-contatos-proximos/Materia-1---18-03.ashx?w=1920&hash=AE831D0830A8C1C5323DFDB27F5BB9F8
(Adaptado de Ng OT, Marimuthu K, Koh V, et al. Lancet Infect Dis. 2020 Nov2:S1473-3099(20)30833-1.1)

Tabela 2. Análise dos fatores de risco para transmissão de COVID-19 entre contatos não domiciliares (trabalho + social).
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(Adaptado de Ng OT, Marimuthu K, Koh V, et al. Lancet Infect Dis. 2020 Nov2:S1473-3099(20)30833-1.1)

Entre os contatos domiciliares, os principais fatores de risco associados à transmissão de COVID-19 foram:1
  • Compartilhar o quarto;
  • Falar com um indivíduo infectado, com o risco tendendo a ser maior em conversas por mais de 30 minutos.
Já entre os contatos não domiciliares (trabalho + social), os principais fatores de risco associados à transmissão de COVID-19 foram:1
  • Contato com mais de 1 indivíduo infectado;
  • Compartilhar o mesmo veículo com uma pessoa infectada;
  • Falar com um indivíduo infectado.
Entre os contatos domiciliares e não domiciliares, o contato indireto, compartilhamento de refeição e o uso do mesmo banheiro não foram associados com a transmissão do SARS-CoV-2.1

Discussão

Este estudo mostrou que as taxas de transmissão entre os contatos domiciliares são mais altas do que entre os não domiciliares.1

Estimativas bayesianas determinaram que mais de um terço das infecções foram assintomáticas e que a abordagem de realizar os testes apenas em indivíduos sintomáticos não foi capaz de identificar mais da metade dos contatos com infecção por SARS-CoV-2.1

O aumento do risco de transmissão no ambiente domiciliar pode ocorrer por interações mais próximas e mais prolongadas do que aquelas vivenciadas por contatos de trabalho ou sociais. Portanto, medidas de quarentena devem dar prioridade aos contatos domésticos, apesar do estudo sugerir que a transmissão também ocorre em ambientes de trabalho e sociais.1

Proximidade física e maior duração na interação verbal foram fatores de risco independentes para transmissão do SARS-CoV-2 entre contatos domiciliares e não domiciliares. Portanto, o uso de máscaras e o distanciamento físico para reduzir o contato próximo e minimizar interações sociais e de trabalho (especialmente verbais) são medidas viáveis e sustentáveis para prevenir a transmissão dentro da comunidade.1
Na maioria dos ambientes domiciliares, especialmente onde o paciente permanece sem diagnóstico, o distanciamento físico e a prevenção de interação verbal direta acabam não sendo realizados. As estimativas deste estudo sugerem que, com a abordagem de teste de PCR apenas para indivíduos sintomáticos, aproximadamente metade das infecções por SARS-CoV-2 entre contatos domiciliares permaneceram sem diagnóstico. Infecções assintomáticas ou com outros sintomas além de febre e sintomas respiratórios agudos podem ter passado despercebidos no presente estudo.1

Além disso, alguns indivíduos com febre e sintomas respiratórios permaneceram sem diagnóstico, possivelmente porque não relataram seus sintomas aos oficiais de saúde. Testar rotineiramente os contatos próximos da família de casos confirmados, independentemente dos sintomas, poderá ajudar na redução do número de diagnósticos que deixaram de ser realizados.1

A transmissão da COVID-19 é mais alta entre os contatos domiciliares do que entre os não domiciliares. Fatores de risco independentes para a transmissão foram a proximidade física e maior duração na interação verbal.  Desta forma, medidas de distanciamento físico e minimização das interações verbais ajudariam a reduzir a transmissão na comunidade.1 

Além disso, mais de um terço das infecções por SARS-CoV-2 foram assintomáticas e a abordagem de realizar os testes apenas em indivíduos sintomáticos não foi capaz de identificar mais da metade dos contatos com infecção por SARS-CoV-2. Assim, os autores recomendam testar rotineiramente os contatos próximos da família de casos confirmados, independentemente dos sintomas.1

Conclusão

A taxa de transmissão do SARS-CoV-2 e os fatores de risco de transmissão sugerem que medidas de distanciamento físico e minimização das interações verbais ajudariam a reduzir a transmissão na comunidade. Para a prevenção da transmissão entre contatos domiciliares, a identificação precoce de casos de COVID-19 e de outros possíveis contatos é importante. Tendo em vista o número significativo de diagnósticos que deixaram de ser realizados utilizando-se a estratégia de indicar testes de PCR apenas em indivíduos sintomáticos, é recomendado o teste de todos os contatos domiciliares, incluindo indivíduos assintomáticos.1