Introdução

Há informações limitadas sobre as características, fatores prognósticos e desfechos de pacientes com mieloma múltiplo (MM) hospitalizados com COVID-19. Existem dados cumulativos indicando que pacientes com câncer podem ter um risco aumentado de evoluir com a forma mais grave da COVID-19 com complicações associadas, embora outros resultados recentes tenham sugerido que a mortalidade pode estar principalmente associada à idade, sexo masculino e comorbidades.1

O MM é uma proliferação maligna de clones de linfócitos B no último estágio de maturação (células plasmáticas) que são responsáveis pela secreção de imunoglobulinas (Igs). A diminuição da produção de Ig, liberação da proteína monoclonal (proteína-M) e imunossupressão de Igs normais, fazem com que a imunidade humoral torne-se gravemente comprometida. Além disso, pacientes com MM apresentam disfunções na imunidade celular e inata, o que os torna altamente suscetíveis a infecções virais e bacterianas. Alguns tratamentos para MM podem também impactar positiva ou negativamente o sistema imunológico. O efeito colateral mais comum do tratamento é a indução de citopenia, que está claramente associada ao aumento da suscetibilidade a infecções bacterianas e virais.1

Várias diretrizes foram publicadas fornecendo orientações aos médicos sobre o manejo de pacientes com MM durante a pandemia da COVID-19. No entanto, essas recomendações são baseadas em consenso e conceitos gerais sobre a doença, e faltam dados derivados de pacientes infectados.1

Objetivos

O objetivo deste estudo foi descrever de forma abrangente as características clínicas da COVID-19 em pacientes hospitalizados com MM, comparando os resultados com uma coorte controle de pacientes com COVID-19 sem câncer, e identificar os fatores prognósticos pré-admissão de mortalidade de pacientes internados.1

Métodos

Esta série de casos retrospectivos investigou 167 pacientes com MM internados com diagnóstico positivo para SARS-CoV-2 em 73 hospitais da rede do Grupo Colaborativo de Mieloma Espanhol, entre março e abril de 2020. Os resultados foram comparados com 167 pacientes sem câncer, pareados por idade e sexo, selecionados aleatoriamente a partir de coortes de pacientes com COVID-19 admitidos durante o mesmo período em outros 6 hospitais.1

Um conjunto comum de dados demográficos, clínicos, laboratoriais, de tratamento e as variáveis de desfechos foram coletadas para os ambos os grupos (com MM e sem câncer) de pacientes hospitalizados.1

Resultados

Com relação às características gerais dos 167 pacientes com MM e dos 167 pacientes sem câncer, como os grupos foram pareados, os seguintes parâmetros foram similares entre eles:1
  • Idade média era de 71 anos.
  • 57% dos pacientes eram do sexo masculino.
  • 75% e 77% dos pacientes, respectivamente, tinham pelo menos uma comorbidade.
A gravidade da COVID-19, os resultados laboratoriais e os desfechos observados em pacientes hospitalizados com diagnóstico de COVID-19, com MM e sem câncer são descritos na Tabela 1.1 

Tabela 1. Gravidade da COVID-19, resultados laboratoriais e desfechos observados em pacientes hospitalizados com diagnóstico de COVID-19, com MM e sem câncer.
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(Adaptado de Martínez-López et al. Blood Cancer Journal. 2020;10:103.1)

Características relacionadas a MM e COVID-19 de acordo com resultado hospitalar

Dos pacientes com MM, 34% morram durante a hospitalização, 66% tiveram alta e 1 paciente permaneceu hospitalizado recebendo cuidados contínuos.  

As características na pré-admissão de pacientes com MM de acordo os desfechos hospitalares (morte ou alta) são apresentados na Figura 1. A mortalidade foi de 16% em pacientes com menos de 65 anos em comparação com 42% naqueles com mais de 65 anos. Nenhuma das mulheres com menos de 65 anos morreu.1
 
-/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/11/mieloma-multiplo-e-infeccao-por-sars-cov-2/Figura1_Matria-2_Semana-16-(1).ashx?w=755&hash=D931B39C643F3A86B842181C0ED2689A
Figura 1. Características dos pacientes com MM na admissão hospitalar que morreram ou tiveram alta em consequência da COVID-19. (Adaptado de Martínez-López et al. Blood Cancer Journal. 2020;10:103.1)

Em relação às características dos pacientes com MM, a mortalidade dos pacientes hospitalizados foi de:1
  • 27% em pacientes com proteína-M IgG.
  • 28% em pacientes com diagnóstico da doença no estágio I.
  • 51% tinham doença renal.
  • 27% tinham função renal normal.
  • Anormalidades citogenéticas e a presença de doença óssea não impactaram na mortalidade dos pacientes internados.
Com relação ao tratamento dos pacientes com MM:1
  • 82% dos pacientes que receberam transplante autólogo de células-tronco sobreviveram.
  • 41% do grupo que não receberam transplante morreram.
  • O tratamento anterior com drogas imunomoduladoras, inibidores de proteassoma ou anticorpos monoclonais não impactaram na mortalidade.
Com relação ao ano do diagnóstico do MM, 48% (12/25) dos pacientes diagnosticados entre janeiro e abril de 2020 (durante a pandemia emergente) não sobreviveram à COVID-19. Dentre estes paciente:1
  • 83% (10/12) eram do sexo masculino.
  • 92% (11/12) tinham proteína-M diferente de IgG.
  • 75% (9 /12) tinham doença em estágio III do sistema de estadiamento.
  • 58% (7/12) apresentaram insuficiência renal.
  • 58% (7/12) tinham doença ativa.
Avaliando as taxas de mortalidade de acordo com as comorbidade no momento da admissão:1
  • 37% tinham pelo menos uma comorbidade.
  • 37% tinham comorbidades cardíacas.
  • 39% tinham comorbidades pulmonares.
  • 42% tinham hipertensão.
  • 59% tinham doença renal.

A Figura 2 resume as características laboratoriais dos pacientes com MM na admissão de acordo com o desfecho hospitalar.1
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Figura 2. Características laboratoriais dos pacientes com MM na admissão hospitalar, conforme evolução hospitalar.  (Adaptado de Martínez-López et al. Blood Cancer Journal. 2020;10:103.1)

Nove fatores prognósticos independentes, avaliados na admissão, foram associados com a mortalidade em uma análise ajustada (Tabela 2). Eram eles:1
  • Idade superior a 65 anos
  • Sexo masculino
  • Doença renal
  • Doença ativa/progressiva

Tabela 2. Fatores prognósticos de mortalidade hospitalar em pacientes com mieloma múltiplo (MM) hospitalizados com COVID-19 de acordo com a análise ajustada.
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(Adaptado de Martínez-López et al. Blood Cancer Journal. 2020;10:103.1)

A combinação deste conjunto de fatores independentes constituiu um modelo de prognóstico estável de mortalidade de pacientes internados.1 

Discussão

Este estudo fornece uma descrição abrangente das características e desfechos de pacientes com MM hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 na Espanha. A mortalidade foi 50% maior em pacientes com MM (34%) versus pacientes sem câncer (23%) hospitalizados. Os principais preditores de mortalidade hospitalar para MM foram sexo masculino, idade acima dos 65 anos, doença renal e status da doença ativa/progressiva.1

Taxas de comorbidades pareciam comparáveis entre grupos, exceto para doença renal, que surgiu como um fator crítico no desfecho da infecção por SARS-CoV-2 dentre pacientes com MM. No entanto, a taxa de mortalidade observada para pacientes com MM é semelhante àquela relatada em pacientes com outros tipos de câncer (28,6%) e doenças hematológicas (33%), assim como para pacientes imunocomprometidos (27,8%).1

A maior taxa de mortalidade entre pacientes internados com MM pode ser explicada por  características destes pacientes, além da própria fisiopatologia da doença. Em contraste com pacientes internados com COVID-19 sem câncer, nos quais 75 anos foi a idade relatada como o ponto de corte que prevê o risco máximo de morte, a taxa de mortalidade em pacientes com MM não diferiu acima de 65 anos de idade, sugerindo que existem outros fatores intrínsecos à fisiopatologia do MM que influenciam o resultado.1

Insuficiência renal é uma das principais características do MM (um dos quatro eventos definidores de mieloma) e, neste estudo, a presença desta comorbidade na admissão hospitalar emergiu como o fator mais importante para a sobrevivência (OR = 3,8). Por outro lado, a hipertensão como comorbidade não foi um fator significativo no modelo ajustado. Outras características do MM, como citogenética de alto risco e imunoparesia não influenciaram o desfecho hospitalar. Além disso, observamos que o isotipo IgG e o diagnóstico ainda no estágio I da doença foram associadas a uma mortalidade mais baixa.1

A mortalidade foi 50% maior em pacientes hospitalizados com MM (34%) versus pacientes sem câncer (23%). Os principais preditores de mortalidade hospitalar para MM foram sexo masculino, idade superior a 65 anos, doença renal e doença ativa/progressiva.1

Em relação ao status de MM na admissão hospitalar para COVID-19, como seria de se esperar, o controle precário da doença teve um efeito prejudicial na sobrevivência (OR = 2,6) e foi um dos fatores independentes de predição do resultado. Isso ajudaria a explicar a taxa de mortalidade significativamente maior observada em pacientes diagnosticados no momento da pandemia (janeiro-abril de 2020), uma vez que neste período possivelmente o controle da doença estava mais difícil de ser atingido.1

Conclusões


Os pacientes com MM hospitalizados com infecção por SARS-CoV-2 têm uma maior taxa de mortalidade do que pacientes sem câncer. Esta série de casos demonstra o risco aumentado e identifica preditores de mortalidade hospitalar entre pacientes com MM hospitalizados com COVID-19.1

Embora este estudo não responda questões referentes ao manejo da doença durante a pandemia, ele enfatiza a necessidade de se manter o controle adequado da doença em todos os pacientes, para minimizar as visitas ao hospital, particularmente nas populações mais vulneráveis, como pacientes do sexo masculino, acima dos 65 anos (que já estão em alto risco, mesmo nesta idade relativamente jovem), e aqueles com insuficiência renal.1

Assim, os pacientes com MM que requerem tratamento devido a doença ativa devem ser testados para COVID-19 por RT-PCR e, se negativo, o tratamento deve ser realizado em ambiente mais seguro possível. Em pacientes com a doença não ativa, o tratamento do MM pode ser adiado por 1–2 meses, no entanto, se os pacientes recebem terapia de manutenção, o tratamento deve continuar.1