1. Introdução

A Doença de Pompe (DP), também conhecida como glicogenose tipo II ou deficiência da maltase ácida, é uma doença genética rara progressiva e com acometimento multissistêmico, com padrão de herança autossômico recessivo, causada por deficiência da enzima lisossomal alfaglicosidase ácida (sinônimo: maltase ácida) decorrente de variantes patogênicas bialélicas no gene GAA, localizado no cromossomo 17q25.2-q.25.3.1-5

Como consequência da deficiência enzimática da alfaglicosidase ácida, ocorre acúmulo progressivo de glicogênio intracelular em diversos tecidos, como músculo estriado esquelético e cardíaco, musculatura lisa e sistema nervoso central, com comprometimento da estrutura e função celular por disfunção das vias moleculares de homeostase do cálcio, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e comprometimento do processo de autofagia.6 

A DP pode apresentar fenótipo variável de acordo com a idade de início dos sintomas, extensão dos órgãos acometidos e taxa de progressão, com manifestações clínicas de fraqueza muscular, insuficiência respiratória e disfunção cardíaca em grau variável e com altas taxas de mortalidade e morbidade.2,3,6,7 

A DP de início infantil (IOPD, do inglês Infantile-Onset Pompe Disease) é definida por início dos sintomas antes dos 12 meses de vida, com curso grave e rapidamente progressivo, com manifestação clássica universal de fraqueza muscular e cardiopatia hipertrófica, com óbito durante o primeiro ano de vida. A IOPD pode ser subdividida em forma “clássica” (com manifestações musculares graves, cardiomegalia com cardiopatia hipertrófica e óbito precoce) e “não clássica” (com manifestações neuromusculares de gravidade variável, ausência de cardiopatia hipertrófica e prognóstico, além dos 12 meses de vida).2,8,9

A DP de início tardio (LOPD, do inglês Late-Onset Pompe Disease) é definida por início dos sintomas clínicos após o primeiro ano de vida, com as manifestações clínicas podendo ocorrer na infância até o final da idade adulta, caracterizada principalmente por fraqueza muscular progressiva de predomínio proximal e insuficiência respiratória, de prognóstico variável, com o paciente podendo tornar-se dependente de cadeira de rodas e/ou de ventilação mecânica e com óbito ocorrendo por insuficiência respiratória.7,10 
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Atualmente, a LOPD apresenta um espectro clínico em constante expansão com manifestações envolvendo o sistema nervoso central (dolicoectasia do sistema vertebrobasilar, aneurisma intracraniano, acidente vascular cerebral, hemorragia intracraniana, leucoencefalopatia vascular e perda auditiva neurossensorial), alterações psiquiátricas (com manifestação de declínio cognitivo, ansiedade, depressão e comprometimento de funções executivas), distúrbios do sistema nervoso periférico (principalmente com neuropatia de fibras finas), alterações vasculares (arteriopatia dilatada, arteriosclerose aórtica e aneurisma da aorta), manifestações cardíacas (distúrbios do ritmo cardíaco e cardiopatia hipertrófica), alterações gastrointestinais (diarreia crônica, saciedade precoce, incontinência fecal e disfagia) e alterações urinárias (incontinência urinária).10,11

Do ponto de vista epidemiológico, a incidência global da DP é estimada em 1/40.000, sendo 1/138.000 para a forma IOPD e 1/57.000 para a forma LOPD e com importantes variações, de acordo com o grupo étnico, conforme evidenciado pela incidência de 1/12.000 (população afro-americana) e 1/40.000 (população chinesa).12-14
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Embora o PCDT apresentado subdivida a DP em quatro grupos – A (paciente com início dos sintomas antes dos 12 anos de idade e com cardiomiopatia hipertrófica), B (paciente com início dos sintomas antes dos 12 meses de idade e sem cardiopatia hipertrófica), C (início dos sintomas após 12 meses de idade e com início na infância e adolescência) e D (início dos sintomas na idade adulta), com os grupos A e B denominados DP precoce e grupos C e D, DP tardia –, essa subclassificação em quatro grupos não é adotada na prática clínica internacional, uma vez que a IOPD, representada pelos grupos A e B do PCDT, apresenta história natural de doença semelhante, com as mesmas necessidades de cuidados médicos e tratamento. Já na LOPD, representada pelos grupos C e D do PCDT, embora apresente manifestações clínicas e história natural extremamente variáveis, os cuidados médicos e as proposições terapêuticas são semelhantes.1,8-11 

Outro ponto crítico na apresentação do PCDT sobre a LOPD, representada pelos grupos C e D, é que essa forma de doença teria uma evolução mais lenta, embora alguns estudos atuais mostrem que a LOPD pode apresentar curso rapidamente progressivo, com comprometimento importante das funções motora e respiratória, em curto intervalo de tempo de até dois anos de duração de doença e óbito precoce, especialmente em pacientes não tratados com Terapia de Reposição Enzimática (TRE).15-18 

A identificação precoce e correta da DP em seus estágios iniciais, independentemente da forma clínica (IOPD ou LOPD), com encaminhamento rápido para centros de referência, é essencial para a introdução precoce das medidas farmacológicas e não farmacológicas que possibilitem um melhor resultado terapêutico e prognóstico aos pacientes com DP.19-21

2.Suspeita clínica
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O diagnóstico da DP pode representar uma verdadeira odisseia para pacientes e profissionais de saúde, com alguns estudos revelando tempo médio para o diagnóstico da doença de alguns meses até 30 anos com maior tempo e dificuldade diagnóstica para a LOPD.10,22 

A suspeição diagnóstica e o conhecimento dos métodos e ferramentas diagnósticas por parte de médicos e de outros profissionais da saúde são fundamentais para modificar o atraso diagnóstico relacionado à DP.10,22, 23

2.1. Suspeita diagnóstica da IOPD 
A IOPD deve sempre ser suspeitada em paciente com menos de 12 meses de vida que apresente, pelo menos, um dos sinais ou sintomas relacionados abaixo:1
  • Hipotonia muscular;
  • Fraqueza muscular apendicular de predomínio proximal;
  • Fraqueza axial;
  • Atraso do desenvolvimento motor;
  • Insuficiência respiratória;
  • Cardiomegalia;
  • Cardiopatia hipertrófica;
  • Disfagia e distúrbios da deglutição;
  • Macroglossia;
  • Hepatomegalia;
  • Irmã(o) com diagnóstico de DP;
  • Níveis elevados de creatinofosfoquinase;
  • Biópsia muscular com a presença de vacúolos citoplasmáticos mostrando aumento da atividade lisossomal à reação pela fosfatase ácida e aumento do conteúdo de glicogênio evidenciado pela coloração de ácido periódico de Schiff (vacúolos PAS positivo).
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Embora não apresentado e comentado no PCDT, algumas outras manifestações clínicas são extremamente importantes para o reconhecimento e diagnóstico da IOPD:9,22,24-26
  • Dificuldade para ganho ponderal;
  • Diminuição ou ausência dos reflexos osteotendíneos associada à hipotonia e/ou fraqueza muscular apendicular e de tronco;
  • Fraqueza facial;
  • Infecções pulmonares de repetição;
  • Hidropsia fetal não imune.
2.2. Suspeita diagnóstica da LOPD

A LOPD deve ser suspeitada em todos os pacientes com idade maior que 12 meses de vida e que apresentem, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas:1
  • Fraqueza muscular progressiva de predomínio proximal (especialmente em membros inferiores);
  • Fraqueza muscular axial (especialmente em tronco e com dificuldade importante para flexão abdominal);
  • Sinal de Gowers;
  • Presença de escápula alada ou atrofia da musculatura paraespinhal;
  • Síndrome da espinha rígida;
  • Fraqueza facial ou ptose palpebral (uni ou bilateral);
  • Oftalmoplegia;
  • Alterações eletrocardiográficas, como taquiarritmias ventriculares e supraventriculares;
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White;
  • Irmã(o) com diagnóstico de DP;
  • Níveis elevados de creatinoquinase (CK);
  • Níveis elevados de transaminases hepáticas (alanina aminotransferase / transaminase glutâmico pirúvica [ALT/TGP] e aspartato aminotransferase / transaminase oxalacética [AST/TGO]) e lactato desidrogenase (LDH), com gama glutamiltransferase (gama GT) normal;
  • Eletromiografia com características miopáticas, com avaliação preferencial da musculatura paraespinhal ou esternocleidomastóideo;
  • Biópsia muscular com a presença de vacúolos citoplasmáticos mostrando aumento da atividade lisossomal à reação pela fosfatase ácida e aumento do conteúdo de glicogênio evidenciado pela coloração de ácido periódico de Schiff (vacúolos PAS positivo).
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Os achados laboratoriais de aumento de CK e de transaminases hepáticas, apresentados como sinais de suspeita de LOPD, são observados com frequência variável nas coortes de pacientes descritas na literatura e, usualmente, com valores inferiores a dez vezes o limite superior de normalidade, e níveis normais da enzima CK e de transaminases hepáticas não excluem o diagnóstico de LOPD.3,16,27,28  

Outro ponto de suspeição crítico de LOPD é o achado histopatológico de biópsia muscular com padrão de miopatia vacuolar, com disfunção lisossomal e acúmulo de glicogênio, pois uma proporção de até 20% dos pacientes pode apresentar biópsia muscular com conteúdo normal de glicogênio. Estudos recentes mostram que mutações no gene GAA, responsável pela DP, é uma causa rara para pacientes com biópsia muscular com o padrão de miopatia vacuolar.3,29-31

No PCDT apresentado, algumas manifestações clínicas clássicas e importantes da LOPD não foram expostas, contudo constituem dicas diagnósticas importantes e sempre devem remeter à DP, tais como:4,5,10,11
  • Fadiga;
  • Mialgia;
  • Intolerância aos esforços físicos;
  • Disfunção bulbar (disfagia e/ou disfonia);
  • Insuficiência respiratória crônica;
  • Paralisia diafragmática;
  • Diminuição da capacidade vital forçada em testes de função respiratória;
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono;
  • Alterações ortopédicas, como postura hiperlordótica, escoliose e contraturas articulares;
  • Perda auditiva neurossensorial;
  • Dolicoectasia do sistema arterial vertebrobasilar;
  • Aneurisma intracraniano;
  • Anormalidades da aorta (arteriopatia dilatada, aneurisma e arteriosclerose).

3. Diagnóstico laboratorial

3.1. Atividade da alfaglicosidase ácida


O diagnóstico da DP é estabelecido pela identificação de deficiência da atividade enzimática da enzima alfaglicosidase ácida, que pode ser testada em tecidos, como leucócitos ou linfócitos purificados do sangue periférico, cultura de fibroblastos de pele ou na biópsia muscular ou na detecção de variantes patogênicas bialélicas no gene GAA.2,6,26,32,33

O exame de atividade enzimática por mancha de sangue seco (DBS, do inglês Dried Blood Spot) representa etapa inicial importante no rastreio e na investigação diagnóstica de casos suspeitos de DP, com níveis diminuídos de atividade enzimática necessitando de confirmação por análise da atividade enzimática em outro tecido (linfócitos purificados, cultura de fibroblastos de pele ou tecido muscular esquelético). 
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É importante destacar que níveis normais de atividade da enzima GAA em teste de DBS não excluem o diagnóstico da DP, e, em casos de alta suspeição, a investigação deve continuar com análise da atividade enzimática em outro tecido ou com teste genético.2,3,6,23,26,32,33 

Com relação aos níveis de atividade enzimática, é conhecido que os níveis de atividade enzimática residual estão relacionados ao início dos sintomas, desenvolvimento de cardiopatia, curso de doença e prognóstico da doença com baixa atividade residual relacionada ao desenvolvimento de cardiopatia e ao curso rápido de doença com os pacientes com a IOPD apresentando níveis residuais de atividade enzimática menor que 1% e os com a LOPD apresentando atividade enzimática residual entre 2% e 40% em relação a controles normais.2,3,6,7,22,24,26,32-34

3.2. Teste genético

A análise de mutações no gene GAA não é necessária e obrigatória para confirmação do diagnóstico da DP, mas apresenta papel importante em: investigação de pacientes com atividade enzimática próxima ao normal e quadro clínico suspeito; casos de suspeita de pseudodeficiência enzimática; aconselhamento genético familiar; rastreio e identificação de outros familiares acometidos pela doença na condição de que variantes patogênicas já tenham sido identificadas em um familiar; predição de fenótipo e quadro clínico em pacientes identificados em programas de rastreio neonatal.2,6,7,35-39 
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Embora não comentado no PCDT apresentado, na atualidade, a investigação genética é cada vez mais utilizada como ferramenta diagnóstica na era dos painéis genéticos por sequenciamento de nova geração (NGS, do inglês Next-Generation Sequencing) para investigação ampla e rápida de pacientes com quadro miopático de fraqueza muscular em padrão de cinturas permitindo um maior número de diagnósticos de casos de DP e diminuição do tempo para o diagnóstico definitivo.27,40

3.3. Análise imunológica
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O ponto mais sensível e frágil no PCDT apresentado é a questão do status imunológico nos pacientes com DP, o qual constitui uma informação fundamental e indispensável para início do tratamento com a TRE, em especial em pacientes com a IOPD. Diferentemente do que é apresentado no PCDT, a determinação do status imunológico com identificação do material imunológico de reação cruzada (CRIM, do inglês Cross-Reactive Immunologic Material) não é disponível somente como pesquisa em centros internacionais, e a predição do status imunológico por meio do genótipo é frequentemente menos utilizada por indisponibilidade ou desconhecimento das alterações genéticas em muitos pacientes ou por dificuldades no estabelecimento de uma relação genótipo-fenótipo.1-3,8,9,24,26,34,41

Pacientes com DP que apresentam baixas quantidades ou ausência de atividade enzimática não exibem anticorpos naturais contra a alfaglicosidase humana e são conhecidos como CRIM negativo, ao contrário de pacientes com algum grau de atividade residual ou expressão da enzima que, naturalmente, produzem anticorpos contra a alfaglicosidase humana e são conhecidos como CRIM positivo.2,41 A TRE com alfaglicosidase humana recombinante pode levar ao desenvolvimento de Anticorpos Antidroga (ADAs) contra a alfaglicosidase humana recombinante afetando sua segurança e eficácia. Após o início da TRE, podem ocorrer produção em altos títulos e prolongada de anticorpos IgG contra a alfaglicosidase humana recombinante, com redução na eficácia do tratamento ou na produção de anticorpos da classe IgE relacionados à anafilaxia, e reações associadas à infusão com a TRE com alfaglicosidase ácida recombinante.2,14,41

O conhecimento do status imunológico antes do início do tratamento com a TRE é muito importante, porque é reconhecido que os pacientes CRIM negativo apresentam maior chance de produção de altos títulos de anticorpos neutralizantes da classe IgG contra a alfaglicosidase ácida recombinante e um pior desfecho funcional e resposta à TRE com piora da função motora e ventilatória.41-43 

3.4. Critérios de inclusão


O PCDT apresentado propõe a inclusão de todos os pacientes com IOPD (grupos A e B) ou LOPD (grupos C e D) que trouxeram, pelo menos, um dos sinais e sintomas clínicos descritos na sessão de suspeita clínica e com confirmação do diagnóstico por um dos métodos abaixo:
  • Atividade da enzima alfaglicosidase ácida menor que 10% do limite inferior dos valores de referência em fibroblastos ou leucócitos, com atividade da enzima de referência, avaliada na mesma amostra e pelo mesmo método apresentando valores normais; OU
  • Presença de variantes patogênicas em homozigose ou heterozigose composta no gene GAA.
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    Uma crítica ao critério de inclusão referente aos valores da atividade enzimática da alfaglicosidase ácida é que os pacientes com LOPD podem apresentar níveis residuais amplos, que podem variar de 2% a 40% em relação a controles normais.26

    3.5. Critérios de inclusão para Terapia de reposição enzimática (TRE)

    O PCDT apresentado determina que o tratamento com TRE poderá ser utilizado por qualquer paciente com IOPD, determinado pelo início dos sintomas antes dos 12 meses de idade, classificados pelo mesmo protocolo dentro dos grupos A e B.1


    4. Critérios de exclusão

    Serão excluídos do protocolo todos os pacientes sem o diagnóstico confirmatório de DP.

    4.1. Critérios de exclusão da Terapia de reposição enzimática (TRE)

    O protocolo apresentado determina que deve ser excluído do tratamento específico com alfaglicosidase ácida recombinante os pacientes que apresentarem as seguintes situações:
    • Pacientes com LOPD (grupos C e D);
    • Condição médica irreversível que implique sobrevida inferior a seis meses como resultado da DP ou de outra doença associada, em acordo entre mais de um especialista e atestada por laudo médico;
    • Idade acima de 18 anos e que, após serem informados sobre os potenciais riscos e benefícios associados ao tratamento com alfaglicosidase, recusarem-se a serem tratados;
    • Histórico de falha de adesão, desde previamente inseridos, sem sucesso, em ação educativa específica para a melhora de adesão, ou seja, pacientes que, mesmo após essa intervenção, não comparecerem a, pelo menos, 50% do número de consultas ou de avaliações previstas no período de um ano.
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    Infelizmente, o PCDT apresentado exclui da possibilidade de tratamento com TRE os pacientes com LOPD representados pelos grupos C e D (conforme divisão do protocolo), contrariando o conhecimento médico e científico acumulado com a realização de estudos randomizados e de vida real ao longo de mais de dez anos, que confirmam que o uso de alfaglicosidase ácida recombinante apresenta benefícios incontestáveis sobre o desempenho motor, a função respiratória e a sobrevida de pacientes com LOPD.18,44-46 

    5. Tratamento

    5.1. Tratamento de suporte

    O PCDT apresentado preconiza que todo paciente com DP, independentemente da forma clínica, da idade ou do estágio da doença, deve realizar tratamento de suporte com acompanhamento por equipe médica e de profissionais de saúde multidisciplinar com experiência na identificação e no manejo das complicações motoras e sistêmicas associadas à DP.1,2,32

    Para todos os pacientes com DP, está indicado também aconselhamento genético individual e familiar por profissional habilitado na área de aconselhamento genético, com o objetivo de identificação de outros indivíduos acometidos pela doença, planejamento familiar para constituição de prole e educação de pacientes, familiares e cuidadores sobre cuidados específicos e intervenções precoces, bem como orientações não médicas que beneficiem o paciente e seus familiares.35

    5.2. Tratamento medicamentoso

    O tratamento medicamentoso será feito com TRE a todos os pacientes que apresentarem, pelo menos, uma das manifestações clínicas relacionadas à IOPD (grupos A e B) e que esteja dentro dos critérios de inclusão
    expostos aqui, com o objetivo de prevenção primária das manifestações clínicas e o tratamento dos sintomas já estabelecidos relacionados à DP.1

    5.2.1. Fármaco

    Alfaglicosidase ácida em frasco ampola com 50 mg de pó liofilizado.1

    5.2.2. Esquema de administração

    Dose de 20 mg/kg de peso corporal, administrada via intravenosa, a cada 15 dias.1

    5.2.3. Tempo de tratamento e critérios de interrupção

    O tempo de tratamento da doença não é predeterminado, mas, a princípio, devido às características da doença e à ausência de tratamento específico alternativo, o tratamento deve ser mantido por toda a vida do paciente. O protocolo preconiza que a TRE deve ser interrompida na presença de uma das situações:1
    • Quando não houver redução de massa do Ventrículo Esquerdo (VE) após um ano de tratamento em, pelo menos, 62 g/m2, ou de quatro pontos (escore Z), ou que desenvolverem aumento de massa de VE após início do tratamento quando tal achado não estava presente;
    • Em pacientes que estejam em tratamento há mais de um ano, se houver aumento de massa de VE em relação ao exame realizado no mês 12 após início do tratamento;
    • Pacientes que desenvolverem condição irreversível que implique morte iminente, cujo prognóstico não será alterado devido ao uso da TRE, como resultado da DP ou de outra condição, em acordo entre mais de um especialista e atestada por laudo médico;
    • Pacientes que não apresentarem, pelo menos, 50% de adesão ao número de infusões previstas em um ano, ou ao número de consultas previstas em um ano, ou ao número de avaliações previstas em um ano com o médico responsável pelo seguimento e tratamento do paciente;
    • Pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou reação adversa grave (choque anafilático, risco de óbito) ao uso de alfaglicosidase ácida e que não podem ser controladas com medidas terapêuticas e preventivas apropriadas;
    • Pacientes com idade superior a 18 anos e que, após serem informados sobre os riscos e benefícios do tratamento, optarem por interromper ou não realizar o tratamento.
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    Embora a função cardíaca seja de fácil avaliação e os parâmetros cardíacos sejam importantes em pacientes com IOPD, não se pode esquecer que a TRE apresenta impacto direto e robusto sobre o desenvolvimento motor, a função respiratória e a sobrevida do paciente e que a interrupção da terapia deve levar em conta o desempenho em todas as manifestações da doença.2,8,9,20,24

    5.2.4. Eventos adversos

    Os principais eventos adversos relacionados à TRE com alfaglicosidase ácida recombinante são: urticária, rash cutâneo, febre, alteração nos sinais vitais (alteração na pressão arterial e/ou na frequência cardíaca, queda da saturação de oxigênio) e broncoespasmo. Os eventos adversos apresentam intensidade leve a moderada e são passíveis de resolução com tratamentos sintomáticos ou redução da velocidade de infusão.1

    5.2.5. Benefícios esperados

    O PCDT apresentado indica que os principais benefícios esperados com a TRE seria a redução de massa do VE, do aumento do tempo para início de ventilação e aumento da sobrevida dos pacientes em tratamento.1
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    Na verdade, os benefícios para pacientes com IOPD observados nos estudos clínicos randomizados e de vida real indicam que a TRE proporciona aumento de sobrevida, diminuição da necessidade ou independência de suporte ventilatório, diminuição ou resolução da cardiomiopatia, melhora e aquisição de marcos motores, bem como aumento da qualidade de vida.2,8,19,20,47-50

    6. Monitoramento

    Os pacientes com DP, independentemente do fenótipo clínico, devem ser avaliados regularmente em centro especializado por equipe de saúde multiprofissional quanto às manifestações clínicas e complicações da doença e quanto ao impacto da TRE e do tratamento de suporte em relação à evolução da doença, conforme preconizado por diversos protocolos clínicos e individualizados de acordo com a necessidade de cada paciente.1-3,14,21,26,32,50-53

    Os quadros 1 e 2 apresentam programa mínimo de avaliações e exames preconizados pelo PCDT de acordo com o fenótipo da DP.

    Quadro 1
    – Programa de acompanhamento para pacientes com doença de início precoce (IOPD)
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    Quadro 2 – Programa de acompanhamento para pacientes com doença de início tardio (LOPD)
    -/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/11/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-doenca-de-pompe/3.ashx?w=1364&hash=D1F8466C1EC9BCA9B6FAA1EC6BD3F161
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    Embora o PCDT preconize que a força muscular deva ser avaliada por dinamometria, esse tipo de avaliação é pouco disponível na prática clínica, e existem outras formas de avaliar a função motora em pacientes com IOPD por meio de escalas motoras relacionando marcos do desenvolvimento motor infantil, destacando a Escala Motora Infantil de Alberta, de forma trimestral, além do exame clínico neurológico detalhado do paciente, com especial ênfase na parte de força muscular.51,52 O protocolo apresentado também não mostra uma proposta de acompanhamento da parte imunológica e das alterações neurológicas recentemente relacionadas à doença, com estudos indicando que a análise de anticorpos antialfaglicosidase ácida recombinante deve ser realizada de modo periódico, a critério médico, e que os pacientes com IOPD devem ser avaliados quanto às alterações da substância branca cerebral e ao comprometimento cognitivo, com alterações visuoespacial, de linguagem e de memória de trabalho.14,41-43,54

    Novamente, o protocolo apresenta uma forma de avaliação de força muscular de difícil realização na prática médica e que não está em consonância com o conhecimento atual da DP. Tal avaliação propõe que os pacientes com a LOPD devem ser avaliados do ponto de vista muscular, com estudos de imagem muscular com ressonância magnética pré-tratamento, que, após início da TRE, representam elementos fundamentais para o acompanhamento clinicorradiológico da progressão motora e de lipossubstituição muscular, sendo os aspectos radiológicos de grande importância para a correlação com dados de escalas motoras de força muscular (MRC Scale, 6-minute walk test), de fadiga muscular e de qualidade de vida (SF-36).55,56 Outro ponto importante não coberto pelo PCDT é o acompanhamento das manifestações cerebrovasculares descritas em pacientes com LOPD e que constituem, atualmente, causa importante de morbidade e mortalidade, e devem, em algum momento, ser avaliadas em todos os pacientes com LOPD, embora o melhor método e a periodicidade da avaliação ainda não tenham sido estabelecidos.4,5,10,23

    FLUXO PCDT – DOENÇA DE POMPE
    -/media/Sanofi/Conecta/Artigos/2020/11/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-doenca-de-pompe/4.ashx?w=1491&hash=0B817E19324842058A5088977495588A
    PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE A DOENÇA DE POMPE – PCDT

    1. É obrigatório realizar um teste genético em todos os pacientes com doença de Pompe?
    Não. O diagnóstico da doença de Pompe é feito com base na suspeição de um quadro clínico com sinais e sintomas compatíveis da doença e pode ser confirmado com análise da atividade da enzima alfaglicosidase ácida em um tecido (sangue, fibroblasto de pele ou músculo) ou por análise de mutações no gene GAA.1-3

    2. A doença de Pompe pode ser diagnosticada somente com teste da atividade enzimática DBS no papel-filtro?
    Não. O teste da atividade enzimática por DBS em papel-filtro é um exame de rastreio, e qualquer valor anormal detectado pela técnica de DBS precisa ser confirmado por análise da atividade da enzima alfaglicosidase ácida em um tecido (sangue, fibroblasto de pele ou músculo) ou por análise de mutações no gene GAA.1-3

    3. Valores normais de atividade enzimática no exame de DBS em papel-filtro excluem o diagnóstico da doença de Pompe?
    Não. O teste de atividade enzimática por DBS em papel-filtro é um exame de rastreio, e valores normais não excluem o diagnóstico da doença de Pompe, sendo comum que pacientes com LOPD possam apresentar um exame de atividade enzimática em DBS dentro da normalidade. 

    Por isso, se a suspeita clínica para doença de Pompe for grande e o exame de atividade por DBS em papel-filtro for normal, a investigação deve continuar com análise da atividade da enzima alfa-glicosidase ácida em um tecido (sangue, fibroblasto de pele ou músculo) ou por análise de mutações no gene GAA.2-4

    4. Exame de teste genético com apenas uma mutação no gene GAA exclui o diagnóstico de doença de Pompe? 
    Não. A doença de Pompe é uma doença genética com padrão de herança autossômico recessivo causado por variantes patogênicas bialélicas no gene GAA. Contudo a análise genética do gene GAA, com identificação de variante em heterozigose simples, não é suficiente para excluir o diagnóstico de doença de Pompe.5,6

    Pacientes com presença de variante em heterozigose simples no gene GAA e quadro clínico suspeito para doença de Pompe devem seguir investigação com análise da atividade da enzima alfaglicosidase ácida em um tecido (sangue, fibroblasto de pele ou músculo).5,6

    5. Na investigação da doença de Pompe é necessário sempre realizar a biópsia muscular? 
    Não. O exame de biópsia muscular não é confirmatório para o diagnóstico da doença de Pompe, mostrando em alguns casos achados de miopatia com disfunção lisossomal e acúmulo de glicogênio. Um exame de biópsia muscular normal ou sem achados miopáticos com acúmulo de glicogênio não excluem o diagnóstico de doença de Pompe.2,7

    6. Quando devo iniciar o tratamento com Terapia de Reposição Enzimática (TRE) para doença de Pompe?
    Para o tratamento da doença de Pompe existem vários consensos nacionais e internacionais que abordam o momento de início e término de tratamento com Terapia de Reposição Enzimática (TRE). De modo geral, o tratamento com TRE está indicado para todos os pacientes sintomáticos, ou seja, que apresentem algum sintoma ou sinal relacionado à doença de Pompe e que apresentem diagnóstico definitivo da doença.8,9

    7. Qual a dose e o esquema de administração da TRE para pacientes com doença de Pompe?
    O tratamento com TRE para doença de Pompe, seja na forma de início precoce, seja na forma de início tardio, apresenta uma posologia fixa preestabelecida, baseada no peso corporal e deve sempre ser administrada via intravenosa, a cada duas semanas. A dose preconizada para o tratamento com TRE com alfaglicosidase ácida recombinante é de 20 mg do medicamento, para cada quilo de peso corporal (20 mg/kg), administrada via intra­venosa, a cada 14 dias (duas semanas).1,2,4

    8. O tratamento com TRE não está indicado para pacientes com doença de Pompe de início tardio?
    Embora o uso da TRE não esteja liberado pelo PCDT de doença de Pompe para pacientes com o início tardio da doença, existem vários estudos clínicos realizados ao longo de mais de dez anos que comprovam que pacientes com LOPD apresentam vários benefícios com o uso de TRE, incluindo melhora ou estabilização da força muscular, melhora ou estabilização do comprometimento respiratório, melhora da qualidade de vida e aumento de sobrevida.4,9,10