INTRODUÇÃO

A maioria dos pacientes pediátricos com a doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19) apresenta obstrução nasal, febre, coriza, faringite, dores musculares, entre outros sintomas. Por isso, há um foco maior de atenção em pacientes com sintomas de infecção do trato respiratório.1 

Como os sintomas gastrointestinais não são típicos em crianças, eles são frequentemente ignorados. Além disso, o diagnóstico de COVID-19 é feito prioritariamente por meio da detecção de RNA viral em amostras do trato respiratório, enquanto a detecção de RNA fecal é negligenciada. Dessa forma, crianças que apresentam sintomas gastrointestinais como a manifestação predominante da COVID-19 muitas vezes não são diagnosticadas.1

Portanto, para compreender a incidência de sintomas gastrointestinais da COVID-19 em crianças, o estudo apresentado nesta matéria analisou dados da literatura sobre estes sintomas e dados de detecção de RNA fecal, discutindo a importância deste teste.1

METODOLOGIA

Foram feitas buscas em diversos bancos de dados entre 1º de janeiro de 2020 a 10 de agosto de 2020 para reunir estudos relatando as características dos sintomas gastrointestinais de COVID-19 em crianças. Os seguintes critérios foram utilizados:1 
  • Critérios de inclusão: 1. Tipos de pesquisa: estudo de coorte, estudo de caso-controle e análise de caso; 2. Assuntos: crianças com COVID-19; 3. Índice de observação: manifestações clínicas da COVID-19 em crianças, incluindo sintomas gastrointestinais, como diarreia e vômitos.
  • Critérios de exclusão: 1. Publicação repetida da mesma pesquisa; 2. Estudos em adultos; 3. Dados ou análise incompleta ou ausente, e incapacidade de obter os dados da literatura.

A metanálise foi realizada usando o modelo de efeito aleatório para todos os estudos. O gráfico de funil foi utilizado para avaliar o viés de publicação, e o nível de significância  da metanálise foi designado por α = 0,05.1
RESULTADOS

A maioria dos dados está concentrada em artigos publicados pela China, Estados Unidos e Europa. Foram incluídos na metanálise um total de 46 estudos, sendo que 38 descreveram os sintomas gastrointestinais dos pacientes. No total, 3.028 pacientes foram avaliados, entre os quais 536 (17,7%, IC95%: 13,9–21,5%) apresentavam sintomas do trato digestivo (Figura 1). Os sintomas gastrointestinais mais comuns foram vômito e diarreia.
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Figura 1. Forest plot da incidência de sintomas gastrointestinais. (Adaptado de Wang JG et al. Sci Rep. 2020;10:17846.)1

Ao analisar por país (estudos da China versus estudos de outros países), a prevalência de sintomas gastrointestinais em países fora da China foi maior (21,1%, IC95%: 16,5–25,7%) do que na China (12,9%, IC95%: 8–17,7%). Entre os pacientes em Wuhan, a prevalência combinada foi muito maior (41,3%, IC95%: 3,2–79,4%) do que em áreas na China fora de Wuhan (7,1%, IC95%: 4,0% –10,3%).1

A maioria dos estudos não descreveu as características das fezes ou o número de evacuações. Wang Duan et al. relataram que nas seis províncias do norte da China, os pacientes evacuavam de 2 a 6 vezes por dia, enquanto Wu Huaping informou que na província de Jiangxi, na China, a frequência de diarreia em crianças afetadas era de 3 a 4 vezes por dia.1

O exame de RNA fecal foi descrito em 13 estudos. Veja alguns resultados representados na Figura 2:
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Figura 2. Taxas de positividade no exame de RT-PCR para SARS-CoV-2 em amostras fecais de crianças com COVID-19.(Adaptado de Wang JG et al. Sci Rep. 2020;10:17846.)1

Um estudo da província de Anhui, na China, observou que o intervalo mais longo entre o resultado negativo da amostra do trato respiratório e a negativa da amostra fecal excedeu 70 dias. Em um estudo com 3 neonatos, os testes de PCR em amostras do trato respiratório e fecais foram positivos 2 e 4 dias após o nascimento, respectivamente, e as amostras do trato e respiratório e fecais foram negativas no 6º dia após o nascimento.1

DISCUSSÃO

Incidência de sintomas gastrointestinais 
Com a propagação da pandemia, o número de crianças infectadas tem aumentado e vários casos pediátricos graves foram relatados. No entanto, pode ser difícil distinguir os sintomas gastrointestinais da COVID-19 pediátrica daqueles causados por outra doença viral, efeitos colaterais de medicamentos e sintomas do trato digestivo, como náusea e diarreia, causados pelo distúrbio da microbiota gastrointestinal devido à própria febre.1 

Alguns estudos constataram que 20,4% das crianças usam antibióticos que causam diarreia, e esta é mais grave em pacientes mais jovens com infecções do trato respiratório inferior tratados com antibióticos intravenosos. Além disso, a incidência total de sintomas gastrointestinais em crianças com COVID-19 foi de 17,7%. Infelizmente, nem todos os estudos descreveram um grupo controle ao investigar a incidência de sintomas gastrointestinais em um grupo de tratamento com antibióticos e um grupo de tratamento sem antibióticos.1
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Em uma metanálise de estudos predominantemente em adultos, que incluiu 60 estudos (4.243 pacientes com COVID-19) a incidência de sintomas gastrointestinais foi de 17,6%, semelhante aos 17,7% encontrados neste estudo. Além disso, a incidência de sintomas gastrointestinais em outros países (21,1%) foi significativamente maior do que na China (12,9%). Uma razão para isso pode ter sido a falta de atenção aos sintomas gastrointestinais na fase inicial da epidemia, mas uma vez que dados a esse respeito foram publicados na literatura, os sintomas gastrointestinais passaram a ser descritos com mais detalhes.1

Patogênese da COVID‑19
A interação entre a proteína S (spike) do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) na membrana das células hospedeiras promove a invasão das células pelo vírus.1 

A ECA2 é altamente expressa no intestino delgado, especialmente nas células epiteliais intestinais,  o que o torna mais vulnerável à infecção por SARS-CoV-2. A ECA2 pode controlar a inflamação intestinal e a diarreia, sendo que a interação entre o SARS-CoV-2 e a ECA2 pode levar à diarreia. No entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar se a diarreia tem valor diagnóstico. No caso do coronavírus da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), que é altamente homólogo ao SARS-CoV-2, acredita-se que o trato intestinal seja outra via de infecção e a taxa de incidência de diarreia é de 20–25%.1

Exame patológico
Até o momento, não houve estudos endoscópicos e patológicos do trato digestivo em casos pediátricos de COVID-19. No entanto, um estudo em adultos demonstrou que não havia dano óbvio ao epitélio da mucosa do esôfago, estômago, duodeno e reto. Nas camadas inerentes do estômago, duodeno e reto, um grande número de células plasmáticas e linfócitos infiltrantes foram observadas acompanhadas de edema intersticial. A ECA2 foi encontrada principalmente no citoplasma das células epiteliais gastrointestinais e as proteínas do nucleocapsídeo do vírus foram encontradas no citoplasma das células epiteliais glandulares retais e duodenais.1

Taxa positiva e significado de RNA viral em amostras fecais

Em um estudo recente com 73 pacientes adultos hospitalizados na China, as fezes de 53,42% dos pacientes foram positivas para o RNA viral. A duração dos resultados fecais positivos variou de 1 a 12 dias, e 23,29% dos pacientes foram ainda positivos para RNA fecal após terem o exame negativo para RNA respiratório. Em comparação com os adultos, o presente estudo constatou que a taxa de positividade de RNA nas fezes das crianças foi maior (85,8%).1 

Outro estudo relatou que entre 59 pacientes com COVID-19 em Hong Kong, 15 (25,4%) tiveram sintomas gastrointestinais e 9 (15,3%) tiveram resultados positivos do teste de RNA viral nas fezes. As taxas de detecção de RNA viral fecal foram de 38,5% e 8,7% em pessoas com e sem diarreia, respectivamente. No momento, não há estudo relevante sobre uma diferença na taxa positiva de teste de RNA fecal em crianças com COVID-19 com e sem diarreia.1

Em crianças com COVID-19 assintomática, não há estudo relevante sobre se a sensibilidade do teste de RNA de amostras respiratórias é maior do que a das fezes. Além disso, não está claro se as crianças que não apresentam mais sintomas e tem amostras do trato respiratório negativas, enquanto as amostras de fezes permanecem positivas, são fontes infecciosas assintomáticas. Consequentemente, é importante recomendar que, após a recuperação e a alta, os pacientes pediátricos sejam isolados em casa por mais de 2 semanas.1

Prognóstico de crianças COVID‑9 com sintomas gastrointestinais 
Em termos de prognóstico, foi realizado um estudo comparativo retrospectivo em pacientes maiores de 18 anos nos Estados Unidos. O grupo experimental incluiu 278 pacientes com febre e tosse devido à COVID-19, e o grupo controle incluiu 238 pacientes com febre e tosse atribuíveis a uma infecção comum do trato respiratório. A incidência de sintomas gastrointestinais nos dois grupos foi de 34,8% e 26,4%, respectivamente (P = 0,04). Nos 278 pacientes com COVID-19, o curso dos sintomas gastrointestinais foi mais longo, mas a taxa de mortalidade e a taxa de doença grave foram menores em pacientes com sintomas gastrointestinais do que naqueles sem esses sintomas. No momento, não há estudo prognóstico em crianças com COVID-19.1

Prevenção e tratamento.
A transmissão por meio de gotículas respiratórias e contato são atualmente consideradas as principais vias de transmissão da COVID-19. No entanto, agora há evidências crescentes de transmissão fecal-oral.

Na prática clínica, os médicos prestam atenção principalmente às manifestações de infecção respiratória em crianças com COVID-19, como febre, tosse, fadiga, etc. Para pacientes do departamento de gastroenterologia que não apresentam sintomas respiratórios, recomenda-se a adoção do sistema de consulta e diagnóstico e tratamento com divisão temporal para reduzir a agregação de pacientes e evitar infecções cruzadas. A clínica deve ser bem ventilada e a desinfecção da clínica deve ser realizada diariamente no início e no final da clínica.1

Embora os sintomas gastrointestinais sejam frequentemente ignorados, em crianças com diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos e outros sintomas gastrointestinais acompanhados de febre baixa, deve-se prestar atenção à história epidemiológica com rastreamento de pacientes suspeitos. O exame de RNA deve ser realizado usando swabs de garganta e testes anais. Na vida diária, o risco de transmissão pode ser reduzido por boas práticas de higiene, como lavar as mãos com frequência e fechar a tampa do vaso sanitário ao dar descarga.1

No momento, não há medicamento específico para a COVID-19. A dexametasona já provou ser uma boa opção de tratamento para casos mais graves de COVID-19. A diarreia em pacientes com COVID-19 é principalmente autolimitada e o tratamento sintomático pode ser usado. Para pacientes criticamente enfermos, reguladores da microbiota intestinal podem ser utilizados para manter o equilíbrio da flora intestinal e prevenir uma infecção secundária por translocação bacteriana intestinal.1

Limitações do estudo

O número de estudos incluídos na metanálise foi relativamente pequeno e a maioria das pontuações de qualidade das pesquisas não eram altas. A confiança nas estimativas combinadas de prevalência foi reduzida devido a preocupações com relação ao risco de viés (viés de seleção, viés de detecção e viés de atrito), heterogeneidade das populações de pacientes testados (inconsistência), bem como questões relativas indiretas (a maioria dos estudos incluiu principalmente pacientes hospitalizados sintomáticos em vez de todos os pacientes com COVID-19). Além disso, a maioria dos estudos foram séries de coortes retrospectivas e não especificaram se pacientes consecutivos foram incluídos na análise. Esses fatores podem ter contribuído para a heterogeneidade dos resultados entre os estudos.1

Embora os sintomas gastrointestinais sejam frequentemente ignorados, esta metanálise observou que 17,7% dos pacientes pediátricos com COVID-19 apresentavam este tipo de sintomas. Desta forma, em crianças com diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos e outros sintomas gastrointestinais acompanhados de febre baixa, deve-se prestar atenção à história epidemiológica, indicando-se o rastreamento de pacientes suspeitos. Nestes casos, o exame de RNA deve ser realizado usando swabs de garganta e testes anais. Na vida diária, o risco de transmissão pode ser reduzido por boas práticas de higiene, como lavar as mãos com frequência e fechar a tampa do vaso sanitário ao dar descarga.1


CONCLUSÕES


Os sintomas gastrointestinais na COVID-19 pediátrica são relativamente comuns. Deve-se prestar atenção à detecção de RNA fecal em crianças, especialmente em áreas epidêmicas de alto risco e todas as crianças com sintomas do trato digestivo como sintomas iniciais de apresentação devem ser testadas para o RNA viral fecal. O status de RNA viral fecal negativo deve ser considerado um dos padrões de alta hospitalar.1