O tromboembolismo venoso (TEV) é uma afecção de alta prevalência em pacientes hospitalizados, quer clínicos, quer cirúrgicos.1 Dentro do escopo da tríade de Virchow, a redução da mobilidade que determina a estase venosa é um fator muito relevante, a ponto de a maioria dos casos de TEV ter como pano de fundo uma hospitalização recente. Quando se trata de paciente recém-operado, a hipercoagulabilidade decorrente da lesão tecidual e a agressão tecidual completam os fatores que favorecem o aparecimento da trombose.

Na década de 1970, Kakkar e colaboradores, a partir de importantes estudos, definiram as bases da profilaxia de TEV.3 Verificaram que a heparina não fracionada (HNF) em baixa dose proporcionava redução significativa de TEV em pacientes submetidos a grandes cirurgias ortopédicas e em cirurgias abdominais. A heparina em baixa dose consegue inibir uma quantidade significativa de trombina, muito além do que se obtém como resultado após a instalação completa do trombo.3,4 

O conceito de profilaxia de TEV cresceu e se sedimentou ao longo das últimas quatro décadas, e hoje figura em importantes diretrizes que seguramente contribuíram para modificar a prática médica nesse cenário.4-6 Não obstante, ainda existe muita resistência à aplicação adequada da profilaxia. Cohen e colaboradores estiveram à frente de importante estudo multicêntrico realizado em vários países e observaram uma imensa discrepância entre as taxas de profilaxia praticada em pacientes internados por afecção aguda, que variam de 0% a 90%.7 Os dados obtidos nos centros investigadores do Brasil revelaram profilaxia adequada em 52% dos casos, mas com aplicação mais precisa nos pacientes clínicos. Quando se consideram as dimensões continentais do Brasil e sua heterogeneidade social e de acesso a serviços de saúde de qualidade, é possível que esses dados sejam hiperestimados. Em 2007, Paschôa e colaboradores observaram num hospital terciário de um grande centro que a aplicação de profilaxia de TEV em pacientes submetidos a cirurgia abdominal por câncer era de apenas 13%.8 

A importância dada ao assunto nos últimos anos certamente tem contribuído para a administração mais frequente da profilaxia. Vários hospitais passaram a ter protocolos de profilaxia de TEV, muitas vezes gerenciados por equipes multidisciplinares, e essa organização tem feito a diferença, elevando significativamente a adesão dos profissionais de saúde como um todo e trazendo proposta de bons resultados.9 Talvez os médicos ainda sejam o maior foco de resistência, especialmente os que se dedicam à cirurgia. A crença de que a “deambulação precoce” pós-operatória basta para afastar o risco de TEV, a falta de conhecimento e de adesão às diretrizes e o medo de sangramentos são os pilares que sustentam essa resistência.9,10 

Dentro desse contexto, há que ressaltar que, muito embora as internações hospitalares hoje em dia costumem ser mais breves, a ocorrência de TEV predomina após a alta.11,12 Sendo assim, muitas vezes o médico titular perde a informação dessa complicação, ainda mais quando o paciente procura outro serviço de saúde. 

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) publicadas em 2012 (nona ACCP) ainda são consideradas as bases do conhecimento na aplicação de profilaxia de TEV aos pacientes clínicos e cirúrgicos.6 Isso porque a décima ACCP, de 2016, contemplou aspectos ligados ao tratamento de TEV.13 Resumidamente, fica muito claro que a base da implementação da profilaxia é a estratificação de risco. 

A nona ACCP destaca a escala de Caprini e a de Rogers,11,14,15 mas apenas a primeira tem sido utilizada na prática. A escala de Caprini é uma tabela de variáveis com atribuição de pontos baseada nas evidências epidemiológicas do impacto dessas variáveis no risco de TEV.14 (Tabela 1) 
 
Para os pacientes de baixo risco (de 0 a 2), impõem-se apenas medidas gerais de prevenção, como hidratação adequada, deambulação precoce e fisioterapia motora. Para os pacientes de risco intermediário (de 3 a 4), a HNF pode ser usada na dose de 5.000 UI a cada 12 horas ou uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), e a mais utilizada é a enoxaparina, na dosagem de 20 mg uma vez ao dia. No caso dos pacientes de risco moderado que se opõem às medicações injetáveis, pode-se aplicar profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente (CPI) ou meias elásticas de compressão graduada (MECG). Para os pacientes de alto risco (Caprini ≥5), recomenda-se profilaxia com HNF (5.000 UI a cada 8 horas) ou HBPM (enoxaparina, 40 mg uma vez ao dia). Nos pacientes de maior risco os métodos mecânicos não substituem a profilaxia farmacológica, mas podem ser coadjuvantes e usados associadamente. Nota-se que algumas situações são consideradas de alto risco independentemente de outros fatores. Entre elas, destacam-se cirurgias de prótese de quadril e de joelho, traumatismo raquimedular e cirurgias abdominais por câncer.11,14 A tabela 2 resume essas orientações.14,16 
Uma preocupação que surge com a adoção das escalas é a possibilidade de superestimar o contingente de pacientes de alto risco, o que aumentaria injustificadamente o custo e o risco da anticoagulação. 

Esse fato deve ser analisado com cautela. Uma escala mais rígida se faz necessária quando se reconhece que ainda existem muitas falhas na atenção, mesmo em relação aos pacientes de alto risco, o que é muito preocupante.7 Por outro lado, pode-se admitir certa maleabilidade nas cirurgias de menor impacto, e a adoção de uma escala de Caprini modificada para cirurgia plástica já foi validada na literatura.17 

Outro fato inquestionável é o de que, nas operações de maior risco de sangramento, a profilaxia medicamentosa tem de ser postergada. Nessas situações, a CPI assume um papel importante de transição até que a profilaxia medicamentosa possa ser aplicada de modo seguro.18 

O tempo de profilaxia é essencial para realizá-la de forma correta. Como já foi citado anteriormente, é muito comum a ocorrência de TEV após a alta hospitalar, e se sabe que depois de uma internação de qualquer natureza o risco de TEV pode estar aumentado até por 90 dias.19,20 De modo geral, recomenda-se a profilaxia pós-operatória pelo período de sete a dez dias, que pode ser estendido, especialmente se o paciente persiste com comorbidades graves ou déficit importante de mobilidade.6 No entanto, aos pacientes submetidos a prótese de quadril e a cirurgia abdominal e pélvica por câncer, recomenda-se a extensão da profilaxia pelo período de quatro a cinco semanas.6,20 É muito importante ressaltar que, uma vez estratificado o paciente de alto risco, não se recomenda a redução da dose após a alta hospitalar. 

Apesar de todo o conhecimento adquirido nos últimos anos, como já foi mencionado, existem alguns aspectos ainda controversos, que dizem respeito às chamadas “populações especiais” e englobam a profilaxia dos pacientes portadores de insuficiência renal e os submetidos a cirurgia bariátrica. Esses aspectos particulares serão discutidos a seguir. 

Profilaxia de TEV e insuficiência renal 

A insuficiência renal clínica é frequente e pode acentuar-se no período pós-operatório, especialmente nos pacientes graves.21,22 Esse mesmo paciente, que apresenta agravamento do estado de saúde por conta da disfunção renal, deverá estar exposto ao incremento do risco de TEV. Os pacientes com insuficiência renal estão sujeitos a várias alterações metabólicas, que podem favorecer tanto a ocorrência de trombose quanto de sangramento. Nas alterações mais discretas da função renal os eventos trombóticos são mais ameaçadores. No entanto, a piora da função renal, que leva a alterações plaquetárias, e o próprio estado tóxico urêmico, em conjunto, são fatores predisponentes de complicações hemorrágicas.23-25 Nota-se, assim, que o equilíbrio entre eficácia e segurança nesses pacientes é muito tênue. 

A HNF, uma mistura de açúcares de peso molecular variado e elevado que permite a ligação mais efetiva com proteínas plasmáticas, células endoteliais e macrófagos, é eliminada preferencialmente pelo sistema retículo endotelial. Essas características atribuem à HNF um padrão de segurança desejado na profilaxia do TEV no paciente renal crônico, até porque o controle da dose pelo tempo de tromboplastina parcial ativado confere um parâmetro objetivo para controle da dose.26,27 As HBPMs, por sua vez, são moléculas pequenas, de menor ligação às proteínas plasmáticas e meia--vida mais longa, eliminadas preferencialmente pelos rins.28 

Estudos realizados em pacientes hospitalizados com função renal normal sugerem que as HBPMs são pelo menos equivalentes ou até superiores à HNF na prevenção de trombose venosa. Uma metanálise de dez estudos randomizados demonstrou que a profilaxia com uma dose diária de HBPM foi 32% mais efetiva que a HNF administrada duas ou três vezes por dia na prevenção de trombose venosa profunda (TVP), sem aumentar o risco de sangramento.29 Desse modo, a HBPM assumiu papel preferencial na profilaxia de TEV e consequentemente acabou por ser usada em pacientes dialíticos, mesmo sem a autorização expressa da Food and Drug Administration (FDA).30 

As HBPMs não são nefrotóxicas, mas podem acumular-se pela má função renal, predispondo ao sangramento. Estudos indicaram que a meia-vida da enoxaparina quase dobra diante da falência renal, estimada pela taxa de filtração glomerular abaixo de 15 mL/min. Muito embora esses dados justifiquem a preferência pela HNF, ainda não foi bem definido na prática se as HBPMs estão de fato relacionadas ao risco maior de sangramento.30,31 Assim, não se sabe exatamente se as HBPMs podem ser administradas com segurança nos pacientes dialíticos. É importante considerar que os pacientes com insuficiência renal grave podem estar em regime dialítico ou não, e do ponto de vista prático cada condição deve ser interpretada como uma situação distinta. 

Chan e colaboradores estudaram retrospectivamente 7.721 pacientes em diálise, que começaram a profilaxia de TEV com HNF ou HBPM. Comparando-se a eficácia, ou seja, os eventos de retrombose, a eficácia foi comparável em ambos os grupos. Quanto à ocorrência de sangramento que exigiu internação hospitalar ou provocou a morte do paciente, foi de 15,2 eventos por 100 pacientes/ano no grupo de enoxaparina versus 16,2 eventos por pacientes/ano no grupo de HNF. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. Os autores concluíram que a utilização de enoxaparina na profilaxia de TEV em pacientes renais crônicos dialíticos é eficaz, segura e, pela posologia simplificada, mais conveniente que a HNF.32 

Na avaliação de pacientes não dialíticos, observou-se um pico de atividade anti-Xa a partir do quarto dia de administração, bem como expressão máxima de atividade em torno do décimo dia.33-35 Alguns estudos revelaram casos de sangramento; todavia, as amostras eram pequenas para definir significância. No entanto, não parece haver correlação linear entre a ocorrência de sangramento e o incremento da atividade anti-Xa, já que, na comparação com pacientes que não tiveram sangramento, não se observaram diferenças significativas na atividade anti-Xa.35 Além da pouca disponibilidade, esses resultados são desencorajadores para a monitorização sistemática da atividade anti-Xa na avaliação do risco de sangramento. 

Atiq e colaboradores realizaram uma revisão sistemática da literatura sobre a segurança das HBPMs nos pacientes com insuficiência renal crônica.36 A revisão selecionou 11 estudos que demonstraram diferenças em termos de retenção da droga relacionada à disfunção renal. A revisão aponta o fato de que a dalteparina e a tinzaparina não têm tendência cumulativa em doses profiláticas. No entanto, a enoxaparina, a certoparina e a bemiparina se acumulam mesmo em doses profiláticas quando o clearance de creatinina está abaixo de 30 mL/min.36 

As diferenças observadas entre as HBPMs citadas anteriormente parecem estar relacionadas às diferenças de peso molecular –  ou seja, quanto menor, haverá maior tendência de efeito cumulativo com a disfunção renal. Os autores concluíram, do ponto de vista prático, que a redução de dose de enoxaparina deve ser recomendada aos pacientes com disfunção renal mais grave, informação particularmente importante pelo fato de que a enoxaparina é a HBPM mais utilizada em nosso meio.36 

Os pacientes cirúrgicos e clínicos com alteração da função renal continuam a ser alvo de preocupação quando há necessidade de medicações anticoagulantes na prevenção ou no tratamento de TEV. A orientação sobre a redução da dose profilática de enoxaparina e sobre a manutenção da mesma dose de dalteparina se baseia em evidências e deve ser seguida.6,36-39 

A profilaxia de TEV na cirurgia por obesidade 

A obesidade pode ser considerada uma epidemia. Dados do início deste século já estimavam que aproximadamente 1,7 bilhão de pessoas estavam acima do peso e 312 milhões eram obesas.40 Não houve, provavelmente, mudança significativa nesse cenário nos últimos 15 anos. 

Os procedimentos cirúrgicos de redução de peso são realizados com frequência.41 Nos EUA, estima-se que 180.000 procedimentos foram realizados com esse propósito em 2013.42 Existem evidências de que a cirurgia bariátrica é efetiva na perda de peso e reduz significativamente as complicações clínicas oriundas da obesidade.41,43 No entanto, especialmente entre os pacientes portadores de obesidade mórbida, as intervenções cirúrgicas apresentam maior potencial de complicações. Dentre elas, destaca-se a ocorrência de TEV. A frequência de TEV após uma cirurgia bariátrica varia de 0,3% a 2,2%.44-47 A embolia pulmonar (EP) é uma causa frequente de mortalidade pós-operatória, e essa afirmação é confirmada em autópsias.48

A profilaxia farmacológica de TEV com heparinas é costumeiramente realizada nos casos de cirurgia bariátrica.11,48,49 Devido à falta de estudos específicos e de metodologia mais apurada, boa parte das informações é obtida de estudos realizados em outros tipos de cirurgia.50 Como ocorre em qualquer tipo de cirurgia, a profilaxia farmacológica deve ser aplicada respeitando-se o equilíbrio entre a proteção contra o tromboembolismo e o risco de sangramento.50

Revisões já publicadas demonstraram que tanto as HNFs quanto as HBPMs reduzem o risco de TEV nos pacientes submetidos a cirurgia geral. A redução proporcionada pelas HNFs é da ordem de 41% na EP não fatal e de 47% na EP fatal. 

Dados obtidos de oito ensaios demonstraram que as HBPMs reduzem em cerca de 71% a ocorrência de TEV entre os pacientes submetidos a cirurgia geral.50 

Existem poucos dados específicos sobre profilaxia farmacológica versus placebo ou métodos mecânicos em cirurgia bariátrica. Gagner e colaboradores compararam a profilaxia medicamentosa em associação com compressão pneumática sequencial (CPS) versus CPS isolada e não observaram diferença significativa de ocorrência de TEV em 30 dias entre os dois grupos.51 Pelo fato de os dados de comparação entre a profilaxia farmacológica e os dispositivos de compressão mecânica serem limitados, os dados extrapolados da cirurgia geral falam a favor do uso de heparinas, pelo menos quando o risco de sangramento é muito elevado.6 

Apenas dois estudos compararam HBPMs e HNFs na prevenção de TEV em cirurgia bariátrica. Sendo assim, os dados disponíveis são limitados e não apontam superioridade entre elas.52,53 No entanto, as HBPMs apresentam várias vantagens em relação às HNFs, destacando-se alta biodisponibilidade, meia-vida longa, que permite administração mais espaçada, resposta anticoagulante mais uniforme e menor taxa de trombocitopenia induzida por heparinas.42 

Uma das dúvidas mais inquietantes no cenário da cirurgia bariátrica é a dose adequada de profilaxia farmacológica de TEV. Uma vez que os pacientes com TEV agudo são tratados com doses relacionadas ao peso, será a dose considerada  standard (enoxaparina 40 mg ou HNF 5.000 UI 3x/dia) suficiente na profilaxia desse mesmo perfil de paciente? Scholten e colaboradores observaram, em pacientes submetidos a dois regimes distintos de profilaxia, com enoxaparina 30 mg duas vezes ao dia (92 pacientes) e enoxaparina 40 mg duas vezes ao dia (389 pacientes), que houve redução expressiva da ocorrência de TEV entre os que receberam o regime de maior dose (0,6% vs. 5,4%; p<0,001).54 Vale ressaltar que ambos os grupos foram estimulados a associar deambulação precoce e CPI, e a maioria dos pacientes foi submetida a gastroplastia com alça em Y de Roux.54 

Singh e colaboradores procuraram estabelecer um regime de profilaxia de TEV relacionado ao índice de massa corpórea (IMC) num grupo de 170 pacientes submetidos a gastroplastia em Y de Roux.55 Todos os pacientes receberam a primeira dose de HBPM antes da cirurgia, CPI pré-operatória e orientação sobre deambulação precoce. Todas as dosagens de heparina foram administradas duas vezes de acordo com o IMC.55 

Considerando-se os três grupos, nenhum episódio de TEV foi diagnosticado, e houve cinco episódios de sangramento, quatro deles no grupo de 40 mg duas vezes ao dia. Vale ressaltar que 145 dos 170 pacientes se encontravam no grupo de IMC entre 40 e 49 kg/m2, fato que não permite comparação estatística adequada entre os grupos.55 

O ajuste de dose por atividade anti-Xa também tem sido objeto de estudo, mas não há, no momento, suporte de conhecimento para monitorar a dose de profilaxia em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.56 

A preocupação com o regime ideal de profilaxia no caso desses pacientes ainda é motivo de controvérsia. Os dados disponíveis no momento não permitem definir uma estratégia de ajuste de dose, o que dá margem a que cada equipe cirúrgica estabeleça o próprio regime em razão da experiência adquirida como seu grupo de pacientes. No entanto, vale a pena reconhecer que os pacientes que têm IMC maior podem estar mais protegidos com doses diferenciadas de HBPM e que fatores de risco adicionais, como história pessoal e familiar de TEV e imobilidade prolongada, entre outros, são elementos que agregam maior risco e devem contribuir para o regime ajustado de dose profilática. Deve-se, porém, considerar sempre em conjunto o risco de sangramento inerente à anticoagulação. 

O tempo de administração da profilaxia também é motivo de preocupação no caso desses pacientes. A ocorrência de TEV após a alta hospitalar é frequentemente relatada. Froehling e colaboradores observaram que a frequência de TEV aumenta cerca de seis vezes entre o sétimo e o trigésimo dia do pós-operatório, o que levanta dúvidas sobre o tempo ideal de prevenção no caso desses pacientes.45 

Raftopoulos e colaboradores compararam a administração de enoxaparina 30 mg duas vezes ao dia até a alta hospitalar (132 pacientes) com um grupo que recebeu, além do período inicial, 40 mg de enoxaparina uma vez ao dia por mais dez dias. No primeiro grupo houve 4,5% de episódios de TEV versus nenhum observado no grupo de extensão da profilaxia (p=0,006). Houve maior ocorrência de sangramento no segundo grupo, mas não foi significativa.57 

Não existem dados que justifiquem a recomendação sistemática de extensão do tempo de profilaxia nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. No entanto, diante das situações de maior risco descritas anteriormente, essa orientação parece pertinente. A despeito das diretrizes já publicadas, nenhuma delas discute com clareza os regimes de profilaxia relacionados a variáveis, como tipo de cirurgia, IMC, antecedentes pessoais e familiares, assim como outras comorbidades.6,58-60 

Como ocorre em qualquer tipo de cirurgia, a profilaxia farmacológica deve ser aplicada respeitando-se o equilíbrio entre a proteção contra o tromboembolismo e o risco de sangramento.50

Essa postura é reflexo da falta de evidências disponíveis na literatura. As diversas diretrizes têm em comum a indicação de deambulação precoce e de métodos mecânicos de profilaxia, destacando-se a CPI. Todas concordam com a profilaxia farmacológica com HNFs e HBPMs. No entanto, a dose ideal de profilaxia farmacológica e o tempo de administração são assuntos ainda de orientação imprecisa e dependerão de novos estudos para obter melhor elucidação.

Conclusões
A profilaxia de TEV nos pacientes cirúrgicos continua a merecer a atenção da comunidade acadêmica mesmo quase meio século após as primeiras publicações. Muito embora a décima ACCP não tenha atualizado formalmente as orientações sobre prevenção de TEV, novos estudos têm sido realizados, mas muitas dúvidas ainda persistem. Destacaram-se neste trabalho dois tópicos desafiadores no contexto do assunto: a insuficiência renal e a cirurgia bariátrica. Certamente existem outros pontos de interesse e de conflito de opiniões que merecem outras pesquisas para que se obtenha melhor esclarecimento.