O termo tromboembolismo venoso (TEV) inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), complicações frequentes tanto em pacientes clínicos quanto em cirúrgicos internados.1,2 Nos Estados Unidos, estima-se que a incidência de TEV seja de aproximadamente 1.350.000 casos por ano, sendo que apenas um terço deles é detectado clinicamente.3 Embora prevenível, o TEP continua sendo uma das principais causas de morte hospitalar, responsável por até 10% dos óbitos, pelo menos em parte, pelo fato de a prática da profilaxia ainda não ser uma rotina na maioria dos serviços.1,4 No estudo ENDORSE, um corte transversal que avaliou 68.183 pacientes internados em 358 hospitais de 32 países, apenas a metade dos pacientes em risco estava recebendo profilaxia.1 Apesar da importância do TEV como causa de complicação em pacientes cirúrgicos internados, não existe nenhuma ferramenta de avaliação de risco que seja universalmente aceita. Neste texto, vamos abordar duas estratégias, uma baseada em um sistema de pontuação, e a outra, num algoritmo de decisão. 

O quadro 1 apresenta o Escore de Caprini.5 Trata-se de um sistema de pontuação em que diversos fatores de risco de TEV são categorizados em graus de intensidade de risco que variam de 1 a 5 pontos.5 A 9ª edição das diretrizes de prevenção de TEV do American College of Chest Physicians orienta que os pacientes com um total de até 2 pontos sejam classificados como de risco baixo, os de 3 ou 4 pontos como de risco intermediário e os de 5 ou mais pontos como de risco alto.6 
 
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No Brasil, muitos serviços utilizam um algoritmo desenvolvido pelo serviço de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo.2 (Figura 1) Esse algoritmo foi criado com base na 7ª e na 8ª edições das diretrizes de prevenção de TEV do American College of Chest Physicians7,8 e é sugerido como uma ferramenta simples de avaliação de risco em uma publicação de como implementar uma diretriz de avaliação de risco de TEV.2 A árvore de decisão leva em conta o porte da cirurgia, a idade do paciente e a presença de fatores de risco e classifica os pacientes em risco alto, intermediário ou baixo.2 Do lado esquerdo desse algoritmo, estão as cirurgias consideradas de alto risco de trombose independentemente da idade do paciente ou da presença de fatores de risco.2 Do lado direito, estão as cirurgias mais simples, de curta duração, com internação de, no máximo, dois dias, que não limitam a mobilidade do paciente de modo significativo e são consideradas, de modo geral, de baixo risco.2 A parte central do algoritmo permite estratificar a maioria das cirurgias e, dependendo da idade e da presença ou não de fatores de risco de TEV, o paciente será classificado em uma das três categorias.
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Além do porte da cirurgia, a decisão sobre qual ramo do algoritmo será utilizado para iniciar a avaliação de risco deve levar em conta a idade, a presença ou não de fatores de risco e quanto se espera de perda de mobilidade no pós-operatório.2 Uma paciente de menos de 40 anos de idade, sem fatores de risco, sem comorbidades, que será submetida a uma colecistectomia laparoscópica e que se espera que consiga deambular já no pós-operatório imediato, apresenta baixo risco de TEV independentemente de ser avaliada no ramo de cirurgia de pequeno ou de médio e alto porte.2 (Figura 1) Por outro lado, a mesma cirurgia, em uma paciente de 50 anos de idade portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, deve ser avaliada utilizando-se a parte central do algoritmo e será classificada como de alto risco.2 

Embora prevenível, o TEP continua sendo uma das principais causas de morte hospitalar, responsável por até 10% dos óbitos, pelo menos em parte pelo fato de a prática da profilaxia ainda não ser uma rotina na maioria dos serviços.1-4


A maioria dos pacientes será classificada no mesmo risco, independentemente da ferramenta utilizada. Os pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, como artroplastias de quadril ou de joelho, trauma raquimedular ou politrauma, recebem 5 pontos no Escore de Caprini, indicando-se alto risco, e são cirurgias, por si sós, caracterizadas como de alto risco pelo algoritmo de decisão.2,5 Um paciente de 50 anos de idade que realiza uma cirurgia menor e que não tem fatores de risco de TEV soma 2 pontos pelo Escore de Caprini, 1 pela idade e 1 pelo porte da cirurgia, caracterizando-se risco baixo, e a mesma classificação é obtida pelo algoritmo de decisão na análise do risco, considerando-se a cirurgia tanto de porte médio ou alto quanto de pequeno porte.2,5 Por outro lado, é possível que apareçam diferenças na classificação de risco em pacientes portadores de vários fatores de risco, mas que serão submetidos a cirurgias menores. Um paciente de 65 anos de idade, com história prévia de trombose após um politrauma há dez anos, que será submetido à retirada de um grande cisto sebáceo em membro superior e que deverá ter alta no dia seguinte, será avaliado no ramo direito do algoritmo e classificado como de baixo risco,2 mas somaria 6 pontos no Escore de Caprini, 2 pela idade, 1 pela cirurgia menor e 3 pela história de trombose prévia.5 Nesses casos, deve-se ter sempre em mente que os algoritmos e escores são ferramentas de apoio à tomada de decisão e devem ser utilizados de maneira criteriosa e individualiza.