O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui tanto a trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (EP), está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa da morte em até 10% deles.1

Apesar da magnitude desses dados, o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do óbito, e isso contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmo em estudos mais recentes.2 No ENDORSE, de 2008, metade de quase 70 mil pacientes internados em 358 hospitais de 32 países encontrava-se sob risco de TEV e apenas 50% deles estavam recebendo alguma profilaxia.1

Pacientes internados com perda da mobilidade, seja por conta de uma cirurgia, seja por uma condição clínica como infecção, doença pulmonar ou cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC) ou delírio, representam uma população de risco em potencial.3 Além disso, a presença de condições altamente associadas a TEV, como neoplasias ou história familiar, ou mesmo fatores de risco comuns, como varizes, obesidade, tabagismo e terapia hormonal, contribuem para aumentar o risco.3

Todo paciente que se interna deve ser avaliado e, uma vez detectado o risco de TEV, deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias, exceto se houver contraindicação.3 Nos pacientes clínicos, a recomendação é que seja utilizada heparina em doses profiláticas altas. Em um estudo sobre enoxaparina, somente a dose profilática alta, de 40 mg por via subcutânea (SC) uma vez ao dia, levou à diminuição de eventos tromboembólicos em pacientes clínicos agudamente doentes, enquanto com a dose profilática baixa, de 20 mg SC uma vez ao dia, a ocorrência de TEV foi semelhante à do grupo de placebo.4

Mesmo após a suspensão da medicação ao término do estudo, o benefício da tromboprofilaxia com a dose de 40 mg se manteve, conforme avaliado na ocorrência de eventos sintomáticos entre o 14o e o 90o dia.4 A extensão da profilaxia em pacientes clínicos além de 14 dias ainda é objeto de discussão, mas é provável que pacientes totalmente restritos ao leito, com mais de 75 anos de idade ou do sexo feminino, se beneficiem da extensão do uso de enoxaparina por 28±4 dias adicionais.5

Para pacientes submetidos a cirurgia geral com risco intermediário de TEV, ou seja, aqueles com fatores de risco, mas submetidos a cirurgias de pequeno porte, ou no caso de indivíduos com menos de 60 anos de idade e sem fatores de risco adicionais submetidos a cirurgias de porte médio, a profilaxia pode ser realizada com doses profiláticas baixas de heparina, por exemplo, enoxaparina 20 mg SC uma vez ao dia. Nos demais pacientes, submetidos a cirurgia de grande porte, ou naqueles com fatores de risco adicionais ou idade superior a 60 anos submetidos a cirurgias de porte médio, deve-se utilizar a dose profilática alta.6

Os pacientes ortopédicos submetidos a artroplastia de quadril ou de joelho representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose, que se estende muito além do período de internação. Nesses casos, a profilaxia estendida traz benefícios evidentes.7,8 Uma metanálise de estudos com pacientes submetidos a artroplastia de quadril e joelho mostrou que a extensão da profilaxia pelo período de 30 a 42 dias reduziu significativamente a frequência de TEV sintomático, sem aumentar a incidência de sangramentos maiores.8

RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO E PROFILAXIA EM PACIENTES EM AMBIENTE HOSPITALAR: 
ENDORSE, UM ESTUDO TRANSVERSAL E MULTINACIONAL1

Introdução

O conhecimento sobre a variação do risco de tromboembolismo venoso (TEV) e as práticas profiláticas efetivas pelo mundo é escasso. O ENDORSE é um estudo transversal e multinacional delineado para avaliar a prevalência do risco de TEV no cenário de cuidados hospitalares agudos e para determinar a proporção de pacientes de risco que recebem profilaxia efetiva.1

Métodos

Todos os pacientes de 40 anos de idade ou mais internados em enfermaria clínica ou de 18 anos de idade ou mais internados em enfermaria cirúrgica em 358 hospitais de 32 países foram avaliados quanto ao risco de TEV com base na revisão dos prontuários. As diretrizes de consenso baseadas em evidências do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2004 foram utilizadas para avaliar o risco de TEV e determinar se os pacientes recebiam a profilaxia recomendada.1

Resultados

A população do estudo incluiu 68.183 pacientes, dentre os quais 30.827 (45%) foram classificados como pacientes cirúrgicos e 37.356 (55%) como pacientes clínicos. Com base nos critérios do ACCP, considerou-se que 35.329 (51,8%) deles apresentavam risco de TEV, sendo 19.842 (64,4%) pacientes cirúrgicos e 15.487 (41,5%) pacientes clínicos. Dos pacientes cirúrgicos de risco, 11.613 (58,5%) receberam profilaxia de TEV recomendada pelo ACCP em comparação a 6.119 (39,5%) pacientes clínicos de risco.1

Conclusões

É grande a proporção de pacientes hospitalizados que têm risco de TEV, porém o estudo indicou redução importante da utilização da profilaxia. Nossos dados reforçam a justificativa do uso de estratégias hospitalares para avaliar o risco de TEV entre os pacientes e para implementar medidas que garantam que os pacientes de risco recebam a profilaxia apropriada.1


EMBOLIA PULMONAR CONFIRMADA POR AUTÓPSIA EM UM DEPARTAMENTO CIRÚRGICO: 
ANÁLISE DO PERÍODO DE 1951 A 19882

Introdução

Uma análise retrospectiva foi realizada em todos os pacientes cirúrgicos de Malmo, na Suécia, durante o período de 1951 a 1988, nos quais se detectou embolia pulmonar durante a autópsia. Esse estudo incluiu análises de comparação com o período analisado e relatado anteriormente ao período de 1951 a 1980.2

Métodos

Com base em relatórios de autópsias e prontuários dos pacientes, a embolia pulmonar foi classificada como segue: 1) embolia pulmonar fatal – nenhuma outra causa de morte foi encontrada na autópsia ou havia oclusão de pelo menos duas artérias lobares; 2) embolia pulmonar contributória – além da embolia pulmonar, outros fatores patológicos estavam envolvidos na causa da morte ou embolia com oclusão de pelo menos uma artéria ou de múltiplos segmentos de artérias; e 3) embolia pulmonar incidental – pequeno êmbolo pulmonar que não influenciou o desfecho fatal.2

Resultados

Observou-se alta frequência de embolia pulmonar na autópsia durante a década de 1980 (20,3% das mortes, 31,7% das autópsias). Dos 391 êmbolos pulmonares verificados em autópsias encontrados entre 1981 e 1988, 113 (28,9%) foram considerados fatais, 104 (26,6%) contribuíram com a morte e 174 (44,5%) foram incidentais. Poucos pacientes tiveram trombose venosa profunda sintomática ou embolia pulmonar diagnosticada antes da morte. A frequência geral de embolia pulmonar importante em pacientes cirúrgicos permaneceu inalterada (0,3%).2 

A frequência de embolia pulmonar pós-operatória mostrou aumento durante os anos 1950 e 1960 (máximo de 0,4%), mas houve redução nos últimos cinco anos da década de 1970 (0,3%), já relatada anteriormente. Essa redução continuou durante os anos 1980 (0,2%; p<0,05). Constatou-se aumento do número de pacientes operados que tiveram embolia pulmonar comprovada por autópsia e receberam tromboprofilaxia.2

Conclusões

A embolia pulmonar continua a ser uma das principais causas de morte entre os pacientes cirúrgicos; no entanto, a embolia pulmonar pós-operatória mostrou redução no último período de 15 anos.2

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DE RISCO E RECOMENDAÇÕES SOBRE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES CLÍNICOS3 

Introdução

O risco de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes clínicos é alto, mas a avaliação desse risco é raramente realizada porque ainda não existe um bom método de identificação de candidatos à profilaxia.3

Objetivo

O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão sistemática dos fatores de risco de TEV em pacientes hospitalizados, além de gerar recomendações sobre profilaxia que possam ser implementadas na prática clínica.3

Fontes de dados

Um grupo multidisciplinar de especialistas de 12 sociedades médicas brasileiras efetuou uma busca relativa ao assunto nos conteúdos de MEDLINE, Cochrane e LILACS.3

Seleção do estudo

Dois especialistas classificaram, de forma independente, as evidências de cada fator de risco por sua qualidade científica de forma padronizada. Um algoritmo de avaliação de risco foi criado com base nos resultados dessa revisão.3

Síntese de dados

Vários fatores de risco têm evidências suficientes para apoiar recomendações sobre profilaxia em pacientes hospitalizados (por exemplo, idade avançada, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral). Outros fatores de risco são considerados adjuntos (como varizes, obesidade e infecções).3

De acordo com o algoritmo, os pacientes hospitalizados de 40 anos de idade ou mais, com redução da mobilidade e um fator de risco devem receber quimioprofilaxia com heparina desde que não haja contraindicações. Altas doses profiláticas de heparina não fracionada (HNF) ou de heparina de baixo peso molecular (HBPM) devem ser administradas e mantidas pelo período de seis a 14 dias.3

Conclusões

Um grupo multidisciplinar gerou recomendações baseadas em evidências e um algoritmo de utilização simples para facilitar a profilaxia de TEV em pacientes clínicos.3

COMPARAÇÃO ENTRE ENOXAPARINA E PLACEBO NA PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES CLÍNICOS COM DOENÇA AGUDA4 

Introdução

Entre os pacientes com doenças clínicas agudas que podem apresentar risco de tromboembolismo venoso, ainda não foram determinadas a eficácia e a segurança da tromboprofilaxia em estudos adequadamente planejados.4

Métodos

Um estudo duplo-cego randomizou 1.102 pacientes hospitalizados com mais de 40 anos de idade para receber 40 mg de enoxaparina, 20 mg de enoxaparina ou placebo por via subcutânea, uma vez ao dia, durante o período de seis a 14 dias.4

O desfecho primário foi a presença de tromboembolismo venoso entre os dias 1 e 14, definido como trombose venosa profunda, detectada por venografia bilateral (ou ultrassonografia dúplex) entre os dias 6 e 14 (ou mais cedo se fosse clinicamente indicado) ou embolia pulmonar documentada. A duração do acompanhamento foi de três meses.4

Resultados

Um total de 866 pacientes teve o desfecho primário avaliado. A incidência de tromboembolismo venoso foi significativamente menor no grupo que recebeu 40 mg de enoxaparina (5,5%) do que no grupo que recebeu placebo (14,9%). O risco relativo foi de 0,37 (p<0,001). O benefício observado com 40 mg de enoxaparina se manteve durante três meses. Não houve diferença significativa de incidência de tromboembolismo venoso entre o grupo que recebeu 20 mg de enoxaparina (15,0%) e o grupo que recebeu placebo.4

A incidência de efeitos adversos não diferiu significativamente entre o grupo de placebo e o grupo de enoxaparina. No centésimo décimo dia, 13,9% dos pacientes do grupo de placebo morreram, assim como 14,7% do grupo de enoxaparina 20 mg e 11,4% do grupo de enoxaparina 40 mg. As diferenças não foram significativas.4

Conclusões

O tratamento profilático com 40 mg por dia de enoxaparina por via subcutânea reduz com segurança o risco de tromboembolismo venoso em pacientes com doenças clínicas agudas.4

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ESTENDIDA EM PACIENTES COM DOENÇA AGUDA E MOBILIDADE RECENTEMENTE REDUZIDA5


Introdução

A extensão da profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) previne o tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes cirúrgicos de alto risco. Esse estudo teve por objetivo avaliar a eficácia e a segurança da extensão da tromboprofilaxia com enoxaparina em pacientes clínicos agudamente doentes. Vinte países da América do Norte, da América do Sul, da Europa e da Ásia participaram do estudo, conduzido em 370 centros de pesquisa dos países mencionados.5

Métodos

Esse foi um estudo clínico, randomizado, paralelo, controlado com placebo. A randomização foi gerada por computador, com alocação ao tratamento centralizada. Pacientes, cuidadores e avaliadores de resultados utilizaram abordagens cegas na atribuição de grupos. Os pacientes tinham 40 anos de idade ou mais, doença aguda e redução recente da mobilidade [estavam restritos ao leito ou eram sedentários, sem (nível 1) ou com possibilidade de utilizar o banheiro (nível 2)]. Os critérios de elegibilidade dos pacientes com imobilidade de nível 2 foram alterados para incluir apenas aqueles que tinham fatores de risco adicionais de TEV (idade de 75 anos ou mais, história de TEV ou de câncer ativo ou prévio) depois que análises interinas sugeriram taxas de TEV inferiores às esperadas.5

Os indivíduos receberam enoxaparina 40 mg/dia por via subcutânea (2.975 pacientes) ou placebo (2.988 pacientes) pelo período de 28±4 dias após o uso não cego de enoxaparina pelo período inicial de 10±4 dias. Foram avaliadas a incidência de TEV até o 28o dia e a de eventos hemorrágicos maiores até 48 horas após a última dose do tratamento do estudo.5

Resultados

A extensão do uso da enoxaparina reduziu a incidência de TEV em comparação com placebo (2,5% vs. 4%, com diferença de risco absoluto a favor da enoxaparina de -1,53%). O uso de enoxaparina aumentou a incidência de eventos hemorrágicos maiores (0,8% vs. 0,3%); a diferença de risco absoluto a favor de placebo foi de 0,51%. Os benefícios da extensão da enoxaparina parecem ter sido restritos a mulheres, a pacientes com mais de 75 anos de idade e àqueles com perda de mobilidade de nível 1.5

Conclusões

A extensão da profilaxia com enoxaparina superou o risco de hemorragia maior nos pacientes com imobilidade de nível 1, com mais de 75 anos de idade e do sexo feminino.5

EFICÁCIA E SEGURANÇA DE ENOXAPARINA VERSUS HEPARINA NÃO FRACIONADA NA PREVENÇÃO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM CIRURGIA ELETIVA DE CÂNCER: ESTUDO MULTICÊNTRICO, DUPLO-CEGO E RANDOMIZADO COM AVALIAÇÃO VENOGRÁFICA6

Introdução

Já é fato conhecido que a cirurgia de doença maligna acarreta alto risco de trombose venosa profunda. O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito profilático de uma heparina de baixo peso molecular, a enoxaparina 40 mg, uma vez ao dia, com início 2 horas antes da cirurgia, em comparação a baixa dose de heparina não fracionada três vezes ao dia.6

Métodos


Os pacientes incluídos tinham mais de 40 anos de idade e foram submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica, curativa, eletiva e planejada de câncer. O estudo foi concebido como prospectivo multicêntrico, randomizado e duplo-cego, com centros participantes de dez países. O desfecho primário foi a presença de tromboembolismo venoso detectado por venografia bilateral obrigatória ou cintilografia pulmonar. O seguimento teve três meses de duração.6

Resultados

Um total de 1.115 pacientes foi randomizado no estudo, mas os venogramas resultaram inadequados em 460 (41,3%) dos casos. Dos 631 pacientes avaliáveis, um total de 104 (16,5%) desenvolveu complicações tromboembólicas. A frequência foi de 18,2% no grupo de heparina e de 14,7% no grupo de enoxaparina. Não houve diferenças de eventos de sangramento nem de outras complicações. Um paciente do grupo de heparina desenvolveu trombocitopenia grave. Não houve diferenças de mortalidade em 30 dias nem em três meses.6

Conclusões

A enoxaparina, na dose de 40 mg uma vez ao dia, é tão segura e eficaz quanto a heparina não fracionada, três vezes ao dia, na prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a cirurgia eletiva de grande porte de malignidade abdominal ou pélvica.6

INCIDÊNCIA E CURSO DO TEMPO DE DESFECHOS TROMBOEMBÓLICOS APÓS ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL OU DE JOELHO7

Introdução

Pouco se sabe sobre incidência e curso do tempo de eventos clínicos tromboembólicos após artroplastia de quadril ou de joelho, particularmente depois da alta hospitalar.7

Métodos

Esse estudo utilizou o banco de dados do estado da Califórnia para identificar casos diagnosticados de trombose venosa profunda ou de embolia pulmonar em até três meses após artroplastia total de quadril ou de joelho. Os cirurgiões ortopédicos foram entrevistados para estimar a frequência da tromboprofilaxia no período de julho de 1991 a junho de 1993. Os prontuários médicos foram auditados para determinar a precisão dos registros codificados.7

Resultados

A incidência cumulativa de trombose venosa profunda ou de embolia pulmonar em até três meses após a cirurgia foi de 556 (2,8%) depois de artroplastia de quadril e de 508 (2,1%) depois de artroplastia de joelho. O diagnóstico de tromboembolismo foi feito após a alta do hospital em 76% e em 47% dos casos de artroplastia total de quadril e de artroplastia total de joelho, respectivamente (p>0,001), com tempo mediano do diagnóstico de 17 dias e de sete dias após a cirurgia respectivamente (p>0,001).7

Os resultados do questionário indicaram que 95% dos casos receberam tromboprofilaxia e que a frequência, o tipo e a duração da tromboprofilaxia foram virtualmente idênticos após artroplastia de quadril ou de joelho.7

Conclusões

Há uma diferença entre os padrões temporais das complicações tromboembólicas e clinicamente sintomáticas após artroplastia total de quadril e de joelho, o que sugere diversidade de patogênese ou de história natural. Os achados sugerem que, para reduzir ainda mais os desfechos tromboembólicos, uma profilaxia mais intensa pode ser necessária na artroplastia total de joelho e uma profilaxia mais prolongada pode ser necessária após artroplastia de quadril.7

PROFILAXIA DE DURAÇÃO PROLONGADA DE TROMBOEMBOLISMO APÓS SUBSTITUIÇÃO TOTAL DE QUADRIL OU DE JOELHO: METANÁLISE DE ESTUDOS RANDOMIZADOS8

Introdução

A duração ideal da profilaxia de tromboembolismo venoso após artroplastia total de quadril ou de joelho é incerta. Nosso objetivo primário foi estabelecer a eficácia da extensão da profilaxia na ocorrência de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos.8
 
Métodos

Foram identificados estudos randomizados que compararam a extensão da profilaxia com heparina ou varfarina à profilaxia com placebo ou controle não tratado, em pacientes submetidos a artroplastia eletiva de quadril ou joelho, por meio de pesquisa de bases eletrônicas de dados (MEDLINE, EMBASE), referências de artigos recuperados, resumos de anais de congressos e contato com empresas farmacêuticas e investigadores. Dois revisores independentes extraíram os dados sobre o delineamento do estudo, tromboembolismo venográfico sintomático e assintomático, morte e sangramento. Os resultados de ensaios individuais foram combinados com o método de Mantel-Haenszel.8

A duração ideal da profilaxia de tromboembolismo venoso após artroplastia total de quadril ou de joelho é incerta.

Resultados

Nove estudos preencheram os critérios de inclusão (3.999 pacientes), oito com heparina de baixo peso molecular e um com heparina não fracionada. A extensão da profilaxia pelo período de 30 a 42 dias reduziu significativamente a frequência de tromboembolismo venoso sintomático (1,3% vs. 3,3%; OR 38,5; IC de 95% 0,24-0,61; número necessário para tratamento [NNT] = 50), sem evidências estatísticas de heterogeneidade (teste 2; p=0,69). Houve maior redução de risco em pacientes submetidos a artroplastia de quadril (1,4% vs. 4,3%; 0,33; 0,19-56, 34) em comparação à artroplastia de joelho (1,4%; 0,74; 0,26-2,15, 250). Observou-se também redução significativa de trombose venosa profunda assintomática (9,6% vs.19,6%; 0,48; 0,36-0,63, 10). Não houve aumento de sangramentos importantes, mas a profilaxia estendida associou-se a maior incidência de sangramentos menores (3,7% vs. 2,5%; 1,56; 1,08-2,26, número necessário para prejudicar [NNH] = 83).8

Conclusões

Entre os pacientes submetidos a artroplastia total de quadril ou de joelho, a extensão da profilaxia reduz significativamente a frequência de tromboembolismo venoso sintomático. A redução do risco é equivalente a cerca de 20 eventos sintomáticos por 1.000 pacientes tratados.8