CEMIPLIMABE NO CARCINOMA ESPINOCELULAR DE PELE AVANÇADO

Mecanismo de ação
  • O cemiplimabe consiste em um anticorpo monoclonal recombinante humano anti-programmed death (anti-PD1)1.
  • Ele se liga ao receptor PD-1 presente no linfócito T e bloqueia sua interação com os receptores PD-L1/PD-L2 tumorais, impedindo a inibição da atividade da célula T pelo tumor e, portanto, liberando a resposta imune2.
Indicação
  • Indicado para o tratamento do carcinoma espinocelular (CEC) de pele metastático ou localmente avançado não candidato à cirurgia ou radioterapia com intuito curativo2.
  • Sua utilização nesse cenário é aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e ratificada pelas recomendações das diretrizes do National Comprehensive Cancer Network (NCCN), do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM) e do Manual de Oncologia do Brasil (MOC)3-5.
Posologia

A dose de cemiplimabe é de 350 mg, via endovenosa, a cada 3 semanas, até progressão de doença ou toxicidade inaceitável2.
  • O câncer de pele é o tipo de neoplasia mais comum no Brasil e no mundo, sendo o CEC o segundo subtipo histológico mais frequente após o carcinoma basocelular6.
  • No Brasil, a estimativa da incidência de câncer de pele não melanoma em 2020 é de 176.930 novos casos, com cerca de 1.958 óbitos6. Destes, cerca de 20% são CEC6.
  • Em uma pequena fração de pacientes, o CEC cutâneo pode tornar-se localmente avançado ou metastático, não sendo mais passível de tratamento curativo com cirurgia ou radioterapia. O risco de doença avançada é maior entre pacientes imunossuprimidos, como os submetidos a transplante de órgãos sólidos e/ou tratados com agentes imunossupressores7. Para essa população de pacientes imunossuprimidos e transplantados, em específico, não foi avaliada, em estudos clínicos, a segurança e eficácia de cemiplimabe.
Sensibilidade à imunoterapia
  • No cenário de doença avançada, estudos recentes mostram que o CEC cutâneo é um tumor altamente responsivo à imunoterapia1,8,9
  • CECs de pele são tumores com carga mutacional muito elevada (45,2 mutações por megabase)10. Este é um importante fator preditor de resposta à imunoterapia, de forma que, quanto maior a carga mutacional do tumor, maior a taxa de resposta obtida com tratamentos imunoterápicos anti-PD-1/PD-L1 (Fig. 1)11.
  • Assim, o cemiplimabe é a primeira imunoterapia licenciada para o tratamento do CEC de pele avançado, com respostas objetivas da ordem de 45-50% e elevada taxa de respostas duradouras1,8,9.
Desenho dos estudos
  • O cemiplimabe foi aprovado com base em dois estudos: uma coorte de expansão de estudo de fase I e um estudo não randomizado de fase II, sendo que ambos avaliaram pacientes com CEC de pele metastático ou localmente avançado não candidatos a tratamento cirúrgico1.
  • Cerca de 56% dos pacientes receberam algum tratamento sistêmico prévio, e 85% já tinham sido tratados anteriormente com radioterapia1.
Taxa de resposta
  • Coorte de expansão do estudo de fase I com 26 pacientes com CEC de pele metastático (n = 16) ou localmente avançado (n = 10)1:
    » Taxa de resposta objetiva de 50%, com 54% delas com duração superior a 6 meses.
  • Coorte do estudo de fase II com 59 pacientes com doença metastática1,8:
    » taxa de resposta de 49,2%, com 17% de resposta completa (Fig. 2).
    » tempo mediano para a resposta de apenas 1,9 meses.
    » respostas duradouras superiores a 6 meses em 57% dos pacientes.
    » taxa de controle de doença durável (doença estável ou resposta objetiva ≥ 16 semanas) de 62,7%.
  • Coorte do estudo de fase II com 78 pacientes com CEC localmente avançado9:
    » taxa de resposta de 44%, sendo 13% de resposta completa.
    » tempo mediano para resposta de 1,9 meses, sendo que 68% dos respondedores mantiveram a resposta após 6 meses.
Sobrevida
  • A sobrevida livre de progressão (SLP) mediana foi de 18,4 meses na doença metastática no estudo de fase II8 (Fig. 3).
  • Na doença localmente avançada, a SLP em 12 meses foi de 58%, mas, a SLP mediana ainda não foi alcançada9 (Fig. 4).
  • A mediana de sobrevida global não foi alcançada até o momento8,9 (Figs. 3 e 4).
Eventos adversos
  • A toxicidade observada é consistente com outros estudos de anti-PD-11.
  • Cerca de 14% dos pacientes apresentaram eventos imunomediados grau ≥ 38.
  • Os eventos adversos mais comuns (em qualquer grau; grau ≥ 3) foram: diarreia (28,8%; 1,7%), fadiga (25,4%; 1,7%) e náusea (23,7%; 0%)8. Apenas 7% descontinuaram o tratamento por toxicidade1.
Ajuste de dose
  • Não existe redução de dose do cemiplimabe.
  • Em caso de evento adverso, deverá ser considerada a necessidade de corticoterapia e o atraso ou mesmo a descontinuação do cemiplimabe, a depender do tipo e da gravidade da toxicidade2,12
Manejo de toxicidade
Interação medicamentosa
  • Não existem estudos específicos de interações de medicamentos com o cemiplimabe2,5.
  • Entretanto, de forma geral, não se deve utilizar corticoides sistêmicos ou agentes imunossupressores na vigência do uso de cemiplimabe. A dose máxima permitida nos estudos de imunoterapia é de 10 mg/dia de prednisona ou equivalente, exceto no tratamento de toxicidade imunomediada13.
Administração e manuseio do cemiplimabe
  • O cemiplimabe deve ser administrado por perfusão intravenosa
  • (IV) ao longo de 30 minutos através de uma linha IV que contenha um filtro estéril, não pirogênico, de baixa ligação proteica, em linha ou complementar (porosidade de 0,2 a 5 mícron)2.
  • Para preparação da medicação, devem ser retirados 7 ml (350 mg) do frasco do cemiplimabe e transferidos para uma bolsa de perfusão IV contendo solução de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de dextrose a 5%. A solução diluída deve ser misturada por inversão suave, sem agitá-la. A concentração final da solução diluída deve estar entre 1 mg/ml e 20 mg/ml2.