INTRODUÇÃO      

Pacientes hospitalizados por doenças clínicas e cirúrgicas agudas apresentam risco de tromboembolismo venoso (TEV) durante e após a internação hospitalar.1 Os fatores de risco de trombose incluem principalmente a presença de câncer ativo, acidente vascular cerebral, gravidez e puerpério, TEV prévio, insuficiência cardíaca, traumas e cirurgias maiores, obesidade, idade avançada (>60 anos), imobilidade superior a três dias, doenças inflamatórias, sepse e estados de hipercoagulabilidade herdados ou adquiridos.2,3 Associam-se a esses fatores mecanismos fisiopatológicos subjacentes que ativam a cascata de coagulação e que ainda podem estar presentes após a alta.1 

Esforços na implementação de protocolos de prevenção do TEV hospitalar têm sido o foco de muitas instituições de saúde por se tratar de uma complicação potencialmente evitável.1 O risco de eventos, no entanto, não está limitado apenas ao período da hospitalização.1 

Dados recentes apontam que 37% dos pacientes que apresentaram TEV ambulatorialmente tiveram hospitalização recente e 23% foram submetidos a cirurgias de grande porte nos 3 meses que antecederam o evento.4 Cerca de 67% dos casos de trombose ocorreram no primeiro mês após a alta hospitalar.4 Hull et al. também demonstraram elevada taxa de TEV nos primeiros 100 dias após a hospitalização (6,1%), particularmente nos pacientes que apresentavam múltiplos fatores de risco.5 

Nos Estados Unidos, aproximadamente 75% dos pacientes com TEV associado à hospitalização são diagnosticados após a alta, com mediana de 19,5 dias para o aparecimento dos eventos.6  Essa falha na prevenção de eventos pode estar relacionada à duração inadequada da profilaxia, uma vez que o tempo médio de utilização da profilaxia no estudo foi de 3 dias e praticamente nenhum paciente recebeu alta com prescrição de profilaxia.6 

De modo semelhante, hospitais considerados top performance com relação à prevenção de TEV, que demonstraram média de profilaxia farmacológica na admissão hospitalar de 85,8%, não apresentaram queda nas taxas de TEV sintomático no período de 90 dias após a hospitalização, comparativamente a instituições com baixa adesão à profilaxia (55,5%); as incidências foram respectivamente de 1,27 vs. 1,15 por 10.000 pacientes-dias.7 Esses estudos sugerem que a estratégia do uso da profilaxia apenas durante a hospitalização não reduz o impacto do TEV na população de risco, levantando questões sobre o tempo correto de profilaxia e a necessidade de avaliação de grupos de risco específicos na desospitalização.6,7

As recomendações de profilaxia estendida são mais bem definidas para pacientes ortopédicos de alto risco8 e para cirurgias oncológicas abdominais e pélvicas maiores.9,10 Por outro lado, o reconhecimento de subpopulações de pacientes clínicos agudamente doentes que podem se beneficiar da profilaxia estendida ainda é um desafio.11 Iniciativas institucionais para promover a conscientização sobre o risco de TEV após a alta podem ajudar a direcionar o uso apropriado da profilaxia em pacientes vulneráveis.1 

Modelos de avaliação do risco de TEV na internação e na alta

Ao longo das últimas duas décadas, inúmeros modelos de avaliação de risco de TEV foram disponibilizados com o objetivo de direcionar as principais recomendações de tromboprofilaxia com base na estratificação de risco.12-17 Dentre os mais utilizados em pacientes clínicos estão o escore de Pádua,12 a Diretriz Brasileira de Prevenção de TEV em pacientes clínicos hospitalizados,13 o escore IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism)14 e o escore de Genebra.15 Para avaliação de risco em pacientes cirúrgicos são recomendados o escore de Caprini16 e o de Rogers17, que definem o risco de TEV de acordo com as características dos pacientes e do perfil de cada cirurgia. Para avaliação concomitante do risco de sangramento de pacientes clínicos, o modelo validado até o momento é o IMPROVE Bleeding Risk Score.18 

Os pacientes com pontuação <7 podem receber profilaxia farmacológica com segurança, enquanto para aqueles com alto risco de sangramento (pontuação ≥7) e alto risco de TEV as decisões relativas à profilaxia devem ser tomadas de forma individualizada e dinâmica ao longo da internação.18 Nos pacientes submetidos a cirurgia, é necessário considerar o potencial risco de sangramento do procedimento em conjunto com os fatores de risco individuais para definir a melhor estratégia de prevenção de TEV.2 

Todos esses modelos devem ser utilizados de forma sistemática e dinâmica nas principais etapas da assistência: admissão hospitalar, transição entre setores e desospitalização.2 (Figura 1) Apesar de esses modelos terem sido desenhados para estratificação do risco de TEV na internação, podem representar um norteador para avaliação da persistência de fatores de risco e auxiliar na tomada de decisões clínicas na alta.  
Adaptações em alguns escores foram realizadas com o objetivo de identificar potenciais benefícios da profilaxia estendida na alta. Ao escore IMPROVE,14 que inclui 7 fatores de risco independentes de TEV presentes na admissão e durante a internação, foi adicionado o dímero D como um biomarcador de risco adicional para o surgimento de TEV. No IMPROVEDD,19,20 pacientes com pontuação ≥2 devem receber profilaxia durante a internação hospitalar. Na alta hospitalar, os pacientes com escore ≥4 ou escore de 2 ou 3 associado a elevação de 2 vezes o valor de referência do dímero D durante a internação podem beneficiar-se da profilaxia após a alta por até 45 dias. 

Para a avaliação de pacientes cirúrgicos foram propostas recomendações quanto ao tipo de profilaxia e ao tempo de duração baseadas na pontuação do escore de Caprini,16 originalmente validado para cirurgia geral abdominal e pélvica, vascular, bariátrica e plástica reconstrutora.21,22 (Tabela 1) Para pacientes classificados como de risco moderado (escores 3-4), sugere-se a profilaxia exclusivamente hospitalar.21 Profilaxia por 7 a 10 dias fica recomendada para pacientes de alto risco (escores 5-8).21 Naqueles com risco altíssimo (escore >8), deve ser orientada a profilaxia prolongada por 30 dias, salvo contraindicações.21 
Estão incluídos no grupo de altíssimo risco os indivíduos submetidos a cirurgias ortopédicas maiores, como artroplastia total de quadril ou joelho, cirurgia de fratura pélvica ou de quadril, assim como os pacientes que sofreram trauma grave, lesão medular ou cirurgia oncológica abdominal ou pélvica.8,9 

Profilaxia estendida em pacientes clínicos 

Diversas drogas foram avaliadas para a profilaxia estendida em pacientes clínicos de alto risco. Foram realizados 5 ensaios clínicos nesse contexto: EXCLAIM23 (enoxaparina), ADOPT24 (apixabana), MAGELLAN25 (rivaroxabana), APEX26 (betrixabana) e MARINER27 (rivaroxabana). O estudo EXCLAIM avaliou o risco de TEV associado à imobilidade em pacientes clínicos com doenças agudas sob uso de enoxaparina por período de 28±4 dias.23 O benefício da extensão da profilaxia foi limitado a pacientes do sexo feminino com idade superior a 75 anos e que se encontravam em repouso absoluto no leito. Houve, no entanto, aumento da taxa de sangramento maior em comparação a placebo (0,8% vs. 0,3%).23 

Estudos com anticoagulantes orais de ação direta como apixabana (ADOPT)24 e rivaroxabana (MAGELLAN)25 também demonstraram maiores taxas de sangramento. No estudo APEX, pacientes clínicos agudamente doentes e com valores de dímero D de 2 vezes o limite superior da normalidade utilizaram betrixabana por 35 a 42 dias após a alta.26 Este foi o primeiro estudo a estabelecer semelhança de eficácia entre um anticoagulante oral de ação direta e enoxaparina na profilaxia estendida de pacientes clínicos, sem aumento nas taxas de sangramento maior.26 

O estudo MARINER avaliou a eficácia e a segurança da rivaroxabana 10 mg/dia, iniciada na alta hospitalar e continuada por 45 dias, em comparação a placebo.27 Os pacientes foram selecionados a partir da utilização do escore IMPROVEDD.19,20 A rivaroxabana administrada após a alta hospitalar não atingiu o objetivo composto primário de redução de TEV sintomático e morte relacionada ao TEV.27,28 

No entanto, houve redução significativa de TEV sintomático com a rivaroxabana, sem aumento do risco de sangramento maior, motivo pelo qual ela foi aprovada para uso na profilaxia estendida em pacientes clínicos nos Estados Unidos.1,27,28 É importante salientar que pacientes com alto risco de sangramento foram excluídos desse estudo.27,28 Assim, os potenciais benefícios da profilaxia estendida, bem como a melhor estratégia de prevenção, precisam ser individua¬lizados, de acordo com o risco de trombose e sangramento de cada paciente.

Profilaxia estendida em pacientes cirúrgicos

Todos os pacientes com doença maligna submetidos a grandes intervenções cirúrgicas devem receber tromboprofilaxia farmacológica com heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), a menos que contraindicado por causa de sangramento ativo ou alto risco de sangramento.9,10 A tromboprofilaxia deve ser continuada por pelo menos 7 a 10 dias.10 

A profilaxia estendida com HBPM por até 4 semanas no pós-operatório está recomendada para pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica maior, aberta ou laparoscópica.9 O último guideline da American Society of Clinical Oncology (ASCO) também recomenda o uso de HBPM por até 4 semanas no pós-operatório de grandes cirurgias abdominais ou pélvicas em pacientes que apresentam características de alto risco de TEV: mobilidade restrita, obesidade, TEV prévio ou com fatores de risco adicionais. Em situações de menor risco a decisão deve ser individualizada.10

Outros grupos de pacientes cirúrgicos para os quais a profilaxia estendida está bem estabelecida são os daqueles submetidos a artroplastia total de joelho (ATJ) ou de quadril (ATQ) e os submetidos a cirurgia para fratura proximal do fêmur (FPF).8,29,30 Recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica – por no mínimo 10 a 14 dias para ATJ e 28 a 35 dias para ATQ – com HBPM, HNF, fondaparinux, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, varfarina com ajuste de dose ou ácido acetilsalicílico, ou ainda profilaxia mecânica com CPMI para aqueles com alto risco de sangramento.

Para pacientes submetidos a ATJ, a 9a ACCP recomenda estender a profilaxia por até 35 dias a partir da cirurgia, em comparação ao uso limitado por 10 a 14 dias.8 Nos pacientes submetidos a correção de FPF, o tempo de profilaxia deve ser de 28 a 35 dias, devendo-se utilizar HNF, HBPM ou fondaparinux, uma vez que os anticoagulantes de ação direta não foram aprovados para essa indicação.8,29,30 Para pacientes submetidos a ATQ, ATJ ou cirurgia de FPF, sugere-se o uso combinado de profilaxia farmacológica e mecânica com CPMI durante a hospitalização.8

Estratégias para otimizar a adesão à profilaxia de TEV na alta hospitalar

Considerando-se que o tempo de hospitalização é frequentemente inferior ao tempo total recomendado de uso dos anticoagulantes, as orientações de tromboprofilaxia devem ser ajustadas às estratégias de desospitalização precoce para evitar eventos pós-alta e readmissões por TEV.1 

O aumento da população idosa e, consequentemente, das patologias crônicas criou uma demanda frequente de continuidade de cuidados nas internações domiciliares (home care) e para residentes de casas de repouso e de asilos. Apesar do crescente reconhecimento da importância da avaliação do risco e do direcionamento adequado da profilaxia nos pacientes institucionalizados, faltam evidências de recomendações específicas para essa população.31 

Um estudo identificou infecção respiratória, limitação substancial de mobilidade e cirurgia geral recente como fatores de risco de TEV independentes e concluiu que a profilaxia deve ser considerada em pacientes institucionalizados que apresentem esse perfil.32  

Assim, o planejamento da alta hospitalar é uma etapa essencial para assegurar a transição dos cuidados e a eficácia global da tromboprofilaxia nos diferentes cenários da desospitalização.1,31

Algumas estratégias podem ser incorporadas na prática assistencial para manter a qualidade e a segurança durante a internação e na alta.1 (Tabela 2) Dentre elas, destacam-se a elaboração de planos terapêuticos que definam as etapas do atendimento intra-hospitalar e a continuidade dos cuidados no domicílio para as patologias de maior prevalência, gravidade ou custos, com o objetivo de normatizar condutas, determinar as ações multidisciplinares, otimizar custos e tempo de internação.1 
 
A inserção, nos planos terapêuticos, da indicação, do momento de início da profilaxia de TEV e do tempo de duração agrega para a equipe multidisciplinar conhecimento sobre as práticas seguras de tromboprofilaxia e garante que patologias de alto risco para TEV, como cirurgias ortopédicas de grande porte e oncológicas abdominais e pélvicas, recebam a proteção de forma adequada.1

Nessa mesma linha, a identificação de pacientes cirúrgicos elegíveis à profilaxia estendida por busca ativa nos mapas cirúrgicos, bem como a “perfilização” de setores assistenciais, facilita o treinamento e solidifica o conhecimento e a prática de cuidados voltados a grupos específicos de pacientes, incluindo a prevenção do TEV.1 
 
Comissões de desospitalização também desempenham papel facilitador na sinalização da necessidade da profilaxia estendida, o que aumenta a adesão à prática da profilaxia farmacológica e otimiza, junto às operadoras de saúde, recursos para a assistência após a alta.1 

Voltadas para a orientação de pacientes e familiares, a utilização de checklists de alta e a elaboração de sumários de alta multidisciplinares com as principais recomendações de cuidados médicos, enfermagem, fisioterapia, nutrição, entre outros, aumentam a segurança no processo de desospitalização.

Considerando-se que o tempo de hospitalização é frequentemente inferior ao tempo total recomendado de uso dos anticoagulantes, as orientações de tromboprofilaxia devem ser ajustadas às estratégias de desospitalização precoce para evitar eventos pós-alta e readmissões por TEV.

 

A estruturação de programas de orientação de pacientes e/ou familiares durante a internação, a distribuição de materiais educativos, as visitas domiciliares a pacientes dependentes ou os contatos telefônicos após a alta também representam estratégias para otimizar a adesão à tromboprofilaxia e aos cuidados gerais.1

Conclusão 

A elevada incidência de eventos de TEV após a desospitalização reforça a necessidade da avaliação individualizada dos pacientes na alta. Somente o uso adequado da profilaxia em todas as etapas da assistência pode trazer impacto na redução global das taxas de TEV. 

A redução dos eventos tardios depende do reconhecimento de grupos de pacientes clínicos e cirúrgicos com potencial benefício da farmacoprofilaxia por tempo prolongado. 

A utilização de múltiplas estratégias para aumentar a adesão ao protocolo de tromboprofilaxia e a mensuração dos resultados com propostas de melhorias são as principais ações institucionais para garantir a adequada proteção dos pacientes.