No presente artigo, o Dr. José Ribamar C. Branco Filho e a enfermeira Karina P. Pecora, ambos com vasta experiência em qualidade e segurança do paciente, abordam aspectos importantes do impacto do tromboembolismo venoso (TEV) associado à hospitalização, assim como o desafio das instituições para implementar e sustentar protocolos de avaliação de risco para todos os pacientes, garantindo a profilaxia adequada para o grupo de alto risco e evitando o superuso naqueles de baixo risco.1,2

As recomendações da Agência de Pesquisa e Qualidade em Cuidados de Saúde (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality), na atualização de 2016, são apresentadas em seus princípios básicos, visando à implementação da profilaxia de TEV da maneira mais eficaz e eficiente possível. São feitas ponderações sobre o que fica das versões anteriores e o que foi atualizado nesta publicação.1

Ao final, o objetivo maior é manter a consciência sobre a necessidade de prevenção do TEV durante a hospitalização, buscando em capítulos seguintes discutir os principais “modos de falha” da implementação dos protocolos de profilaxia de TEV de cada instituição, para a sua correção e melhoria da segurança dos pacientes hospitalizados.1,2

A embolia pulmonar (EP) e a trombose venosa profunda (TVP), conhecidas em conjunto como tromboembolismo venoso (TEV), representam hoje um sério problema de saúde pública.

Uma revisão sistemática de literatura sobre o impacto global da doença mostrou taxa de incidência que variou de 0,75 a 2,69 para cada 1.000 indivíduos da população.1 Essa publicação ainda demonstrou que a incidência de TEV aumentou entre 2 e 7 casos para cada 1.000 indivíduos com mais de 70 anos de idade.

A cada ano surgem aproximadamente 10 milhões de casos de TEV no mundo, dos quais 60% ocorrem durante ou após uma hospitalização.2

Após um evento de TEV e a exposição à terapia anticoagulante, além da preocupação psicológica e dos custos agregados ao tratamento, esse mesmo paciente agregará o risco de desenvolver outras complicações. Mais de 20% dos indivíduos que já tiveram TVP ou EP proximal apresentarão um evento recorrente após a descontinuação da anticoagulação.3

O TEV associado à hospitalização foi considerado como a primeira causa de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs, do inglês disability-adjusted life years) em países em desenvolvimento e a segunda causa em desenvolvidos. Essa causa foi maior que afastamento por pneumonia nosocomial, infecção de corrente sanguínea associada a dispositivo central e eventos adversos relacionados a medicações.1

É grande o desafio das instituições hospitalares para implementar e sustentar ao longo do tempo um modelo de avaliação de risco de TEV para 100% dos pacientes hospitalizados e garantir a profilaxia adequada para o grupo de risco em sua totalidade.

Essa prática de segurança, quando efetivamente implementada, tem comprovadamente baixo custo de operacionalização e reduz a morbidade e a mortalidade dos pacientes. A avaliação da adequação dessa profilaxia deve permear não só a admissão desses pacientes na instituição, mas principalmente as transições de cuidado entre unidades, assim como a reavaliação durante o processo de hospitalização.

Apesar de inúmeras diretrizes e publicações nos últimos 30 anos a respeito da importância dessa prática, muitos estudos ainda refletem taxas inaceitavelmente baixas de desempenho desse processo. Em um ensaio internacional e transversal que envolveu quase 70 mil pacientes em 358 hospitais, por exemplo, a adequação da profilaxia ocorreu em 58,5% dos casos entre indivíduos cirúrgicos e em 39,5% dos casos entre pacientes clínicos internados com risco de TEV.4

Diante desse cenário, fica evidente a real e imperativa necessidade de melhoria e da comprovada lacuna entre “evidência e execução”. Nesse sentido, a Agência de Pesquisa e Qualidade em Cuidados de Saúde (AHRQ, do inglês Agency for Healthcare Research and Quality) considerou a tromboprofilaxia como a prática “número 1” para a segurança dos pacientes.5

A AHRQ publicou, em 2008, o documento “Prevenção do tromboembolismo venoso associado à hospitalização: um guia para a melhoria efetiva da qualidade”.6 

Esse guia tinha como base o sucesso da prevenção do TEV e os princípios de melhoria da qualidade da Universidade da Califórnia, em San Diego. 

A AHRQ publicou sua última atualização (16-0001-EF, de agosto de 2016), que tem como principal objetivo auxiliar as equipes de melhoria dos hospitais a preencher a lacuna de implementação da maneira mais eficaz e eficientemente possível, de forma a identificar os principais “modos de falha” para fornecer profilaxia confiável aos pacientes de risco e, ao mesmo tempo, evitar o excesso de profilaxia para aqueles que não correm riscos.

Considerando a profilaxia de TEV como um processo relativamente complexo no âmbito hospitalar dentro de um sistema de saúde também altamente complexo, constam a seguir as recomendações dessa atualização para obter níveis importantes de avanço em saúde. Essas recomendações não tiveram alterações nos princípios básicos (em comparação com a publicação anterior), nem em seus elementos essenciais, para que o produto final seja a adequação da profilaxia para o TEV. 

Apoio institucional e priorização de recursos, expressos pelo investimento significativo de tempo, equipamentos, pessoal e tecnologia, além do compartilhamento de experiências institucionais de melhoria e de recursos para atender às necessidades dos projetos. 

Uma equipe multidisciplinar ou um comitê de orientação focado nas metas de profilaxia do TEV e em seu relato às principais equipes médicas. 

Coleta de dados e monitoramento confiável do desempenho. 

Objetivos e metas específicos e ambiciosos, com prazos definidos e mensuráveis. 

Uma estrutura comprovada de melhoria da qualidade para coordenar as etapas e conquistar avanços importantes. 

Protocolos baseados em evidências para padronizar a avaliação do risco de TEV e a profilaxia. 

Infraestrutura, políticas, práticas e programas educacionais institucionais para promover o uso dos protocolos.
Essa revisão da AHRQ reflete mudanças importantes de ambiente, novas diretrizes e lições aprendidas. Entre elas, destacam-se: 

1. Lições de colaboradores e histórias de sucesso: experiências provenientes de ampla variedade de hospitais. Elas fornecem informações sobre o que funciona e, talvez tão importante quanto, o que não funciona nos ambientes do mundo real.6 Muitos profissionais publicaram ou compartilharam descrições gerais sobre o que funciona e o que não funciona nos próprios ambientes de trabalho, e esse guia tentou comparar algumas das estratégias que podem ter portabilidade entre diversas instituições. 

2. Evidências e diretrizes: algumas diretrizes abordam a profilaxia do TEV em pacientes não cirúrgicos, enquanto outras também cobrem ampla variedade de populações, com diretrizes específicas para pacientes sob hospitalização clínica, indivíduos ortopédicos e pacientes cirúrgicos não ortopédicos. A complexidade das novas diretrizes, a falta de consenso sobre a avaliação do risco de TEV, as variações das estimativas de risco-benefício e as mudanças significativas contribuíram para a falta de clareza sobre as boas práticas de prevenção do TEV e o desenvolvimento de protocolos de prevenção dessa doença. 

3. Aumento do uso de prontuários eletrônicos e de tecnologia de informação avançada: essa revisão apresenta novos exemplos de ferramentas e explora os aspectos positivos e negativos da implementação de protocolos no novo ambiente de tecnologia em saúde.

4. Novas métricas: emprego de indicadores, mensuração em tempo real (também conhecido como técnica measure-vention) e estratégias similares para melhorar a deambulação e abordar o excesso de profilaxia, assim como a discussão sobre os novos códigos (Código Internacional de Doenças – 9) relativos ao TEV associado à hospitalização. Além disso, incluir os atuais indicadores de pacientes reinternados com novo episódio de TEV no período de 30 dias a partir de hospitalização anterior. 

5. Novos métodos: melhorar a confiabilidade da administração da profilaxia e aumentar a adesão à profilaxia mecânica do TEV (50%-60%) e à profilaxia farmacológica (em geral, 10%-20% das doses não são administradas).

6. Engajamento das equipes e educação do paciente: abrangem transições de cuidados, indicações de profilaxia estendida e de profilaxia destinada a populações especiais (pacientes obesos, com insuficiência renal ou encaminhados a unidades de cuidados especiais ou de reabilitação).
 

Os próximos fascículos abordarão de forma mais sucinta as principais estratégias de identificação dos “modos de falhas”, visando a otimização e alavancagem do processo de tromboprofilaxia na população de risco, alinhadas à hierarquia de confiabilidade e ao desempenho dos resultados.
 

Ao final, o objetivo maior é manter a consciência sobre a necessidade de prevenção do TEV durante a hospitalização, buscando em capítulos seguintes discutir os principais “modos de falha” da implementação dos protocolos de profilaxia de TEV de cada instituição, para a sua correção e melhoria da segurança dos pacientes hospitalizados.1,2