Protocolo de profilaxia de TEV visando à desospitalização segura

Alguns subgrupos de pacientes mantêm alto risco de tromboembolismo venoso (TEV) durante a hospitalização e após a alta hospitalar por períodos variáveis, mas que podem estender-se por semanas até meses.1-3 Sendo assim, a reavaliação sistemática do risco de TEV no momento da alta deve ser parte integral do fluxograma do protocolo hospitalar de profilaxia de TEV. Na avaliação do risco de TEV pela enfermagem (fluxogramas TEV), coincidente com, ou que precede, a alta do paciente de uma unidade, um plano de profilaxia pós-alta deve ser incluído, conforme a figura 1, promovendo-se cuidado continuado:4 
De acordo com o Programa Brasileiro de Segurança do Paciente, coordenado pelo Instituto Qualisa de Gestão, IQG (http://www.iqg.com.br/pbsp/metas.php), as estratégias desse programa visam demonstrar uma abordagem sistemática para o cuidado e ter o compromisso de melhorar o desempenho por meio da coleta e da análise de dados baseados em padrões de consenso nacional e internacional. Um dos indicadores de qualidade desse programa gerenciado de profilaxia de TEV é a proporção de pacientes com prescrição de anticoagulação na alta, com registro em prontuário de orientação farmacêutica e nutricional.5 

No caso dos três subgrupos de pacientes listados a seguir são discutidas recomendações específicas sobre profilaxia que devem ser compartilhadas pela equipe (médico, enfermagem, fisioterapia e/ou farmácia clínica) com o paciente e seus familiares, promovendo-se uma transição segura na desospitalização. 

Pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte 

Quando não há uso de profilaxia farmacológica de TEV, os pacientes ortopédicos, em particular os submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, como artroplastia total de quadril (ATQ), artroplastia total de joelho (ATJ) e cirurgia de fratura de quadril (CFQ), apresentam eventos sintomáticos e assintomáticos de trombose venosa profunda (TVP) comprovados venograficamente em aproximadamente 50% dos casos.6 

Dessa forma, a utilização de profilaxia de TEV nesses pacientes vem sendo recomendada desde a primeira diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre prevenção de eventos tromboembólicos, em 1986, e em várias revisões subsequentes sobre o tema.1,4,6 Além disso, o risco de TEV após cirurgias ortopédicas se estende por até dois meses após o procedimento. Um estudo mostra que 76% dos eventos de TEV ocorrem após a alta de ATQ, com tempo médio de 17 dias, e 47% dos eventos ocorrem após a alta de ATJ, com tempo médio de sete dias.7 Desse modo, uma metanálise investigou o impacto da tromboprofilaxia estendida em 3.999 pacientes submetidos a ATQ e ATJ e mostrou redução de 62% na incidência de TVP sintomática, sem aumento da incidência de sangramento grave, com o uso de heparinas de baixo peso molecular (HBPM).8 

Os novos anticoagulantes orais, ou inibidores diretos do fator Xa ou da trombina, chamados coletivamente de DOACs, na sigla em inglês, têm sido avaliados em estudos controlados e randomizados de pacientes submetidos a ATQ e ATJ, mostrando-se tão eficazes quanto a enoxaparina, sem associação com aumento de sangramento clinicamente relevante. A maior vantagem deles é a administração por via oral, sem necessidade de monitorização laboratorial, além do uso em doses fixas, com boa previsibilidade em relação à farmacocinética e à farmacodinâmica. Os DOACs têm poucas interações com alimentos e medicações e devem ser administrados inicialmente após a cirurgia ortopédica. As desvantagens são o efeito prolongado e o fato de, apesar de estarem em estudo, não haver antídotos disponíveis na prática clínica que permitam a rápida reversão do efeito anticoagulante.6,9 

Os métodos mecânicos de profilaxia foram muito menos estudados, mas os dispositivos de compressão pneumática intermitente, quando usados de forma apropriada (cerca de 18 horas por dia), mostram-se úteis em combinação com os métodos farmacológicos nesses pacientes de altíssimo risco, principalmente durante o período de hospitalização. Eles também podem ser considerados isoladamente nos casos de pacientes com alto risco de complicações.10 

Apesar das recomendações fortes sobre profilaxia de TEV e das várias opções disponíveis, estudos de registro mostram que, na prática clínica, a utilização da profilaxia após a alta hospitalar em pacientes ortopédicos não chega à metade do recomendado, no final de seis semanas, em termos globais, e atinge cerca de um terço no Brasil.11 No entanto, a profilaxia farmacológica estendida de TEV para pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte é uma intervenção segura, eficaz e custo-efetiva. Em razão disso, são feitas as seguintes recomendações: 

Todos os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte (ATJ, ATQ e CFQ) devem receber profilaxia com um agente farmacológico pelo período mínimo de 10 a 14 dias, sugerindo-se que a profilaxia seja estendida por até 35 dias mesmo após a alta hospitalar ou a internação em unidades de cuidados pós-agudos ou de reabilitação.10 
  • Os pacientes com fratura de quadril que aguardam cirurgia devem receber profilaxia com um agente farmacológico, sugerindo-se que a profilaxia seja estendida por até 35 dias após a cirurgia ou até a recuperação da mobilidade – embora possa ser suspensa após três meses, quando em geral o risco de TEV relacionado ao procedimento e à redução da mobilidade diminui mesmo em pacientes com altíssimo risco, como vítimas de lesão raquimedular em internação em unidades de cuidados pós-agudos ou de reabilitação.10,12

  • Nos casos de pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, mas com alto risco de sangramento, sugere-se o uso de profilaxia mecânica com dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI). Recomenda-se, porém, um esforço para aumentar a adesão ao uso desses dispositivos para 18 horas por dia, pelo período de 10 a 14 dias, sugerindo-se que essa profilaxia seja estendida por até 35 dias, se possível, ou convertida para profilaxia farmacológica assim que o risco de sangramento diminuir.10

  • As opções de agentes farmacológicos a serem usados na profilaxia de pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte são as seguintes:4,10
    - doses profiláticas altas de HBPM subcutânea a cada 24 horas (enoxaparina 40 mg, dalteparina 5.000 UI ou nadroparina 3.800 UI ou 5.700 UI, respectivamente, para pacientes com até 70 kg ou com mais de 70 kg), iniciadas 12 horas antes, ou de 12 a 24 horas após a cirurgia, ou ainda de 4 a 6 horas após a cirurgia com a metade da dose, depois aumentada para dose alta no dia subsequente. Para mais informações de como iniciar a profilaxia, vide bula dos produtos citados;

    - fondaparinux subcutâneo a cada 24 horas (2,5 mg, com início de 6 a 24 horas após a cirurgia);

    - rivaroxabana por via oral 10 mg a cada 24 horas (com início de 6 a 10 horas após a cirurgia);

    - dabigatrana por via oral 150 mg a cada 24 horas (com início de 1 a 4 horas após a cirurgia);

    - apixabana por via oral 2,5 mg de 12 em 12 horas (com início de 12 a 24 horas após a cirurgia);

    - varfarina por via oral (para manter a RNI em nível terapêutico, entre 2,0 e 3,0), com início no período pré-operatório ou na noite anterior à cirurgia.

Notas: a heparina não fracionada (HNF), na dose de 5.000 UI SC de 8 em 8 horas, constitui uma opção subótima por ser menos eficaz que as HBPM na prevenção de todos os episódios de TEV, particularmente os assintomáticos e detectados por venografia.4,10 O ácido acetilsalicílico é também uma opção subótima, pois alguns estudos demonstram certa eficácia em comparação com placebo na CFQ,13 mas os resultados não são consistentes em relação a ATQ e ATJ. 

Pacientes submetidos a cirurgias oncológicas 

Segundo dados do registro multicêntrico RIETE, sobre eventos de TEV, o registro de utilização de profilaxia no hospital ocorre em 76% dos pacientes submetidos a cirurgias oncológicas, mas os eventos de TEV ocorrem com tempo médio de 24 ± 16 dias após as cirurgias.14 Em uma metanálise da Cochrane de 2009 que avaliou pacientes submetidos a cirurgias oncológicas pélvicas e abdominais, demonstrou-se diferença significativa da incidência de TEV sintomático após o uso estendido de profilaxia farmacológica com HBPM (1,7% vs. 0,2%).15 

Além disso, sabe-se que cerca de 40% dos eventos de TEV ocorrem após as primeiras três semanas em pacientes submetidos a cirurgias oncológicas,16 quando provavelmente a profilaxia já foi suspensa, o que ressalta a necessidade da extensão do uso de profilaxia nesse subgrupo. 

De acordo com as principais diretrizes sobre profilaxia de TEV em oncologia, seguem as recomendações:2,17–19 
  • Para os pacientes oncológicos submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com alto risco de TEV, sugere-se o uso de tromboprofilaxia farmacológica com HBPM ou HNF caso o risco de complicações hemorrágicas seja baixo. Sugere-se ainda que a profilaxia mecânica, com MECG ou CPI, seja adicionada à profilaxia farmacológica.

  • Nesse caso, recomenda-se a extensão da profilaxia farmacológica por quatro semanas com HBPM versus manutenção da duração usual (7-10 dias).

  • Para os pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com alto risco de TEV, que têm alto risco de complicações hemorrágicas ou para os quais as complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI, versus nenhuma profilaxia até que o risco de sangramento diminua. A partir daí, a profilaxia farmacológica pode e deve ser iniciada.

  • Para os pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvica com alto risco de TEV e baixo risco de complicações hemorrágicas para os quais as HBPM ou as HNF são contraindicadas ou não estão disponíveis, sugere-se o uso de doses baixas de ácido acetilsalicílico ou de fondaparinux ou o uso de profilaxia mecânica, de preferência com CPI, versus nenhuma profilaxia.

  • Nesses casos, os novos anticoagulantes orais (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) não foram estudados e não são recomendados.

Pacientes clínicos agudamente enfermos 

Os pacientes com doenças clínicas agudas perfazem a maioria das internações hospitalares, e um subgrupo deles mantém redução significativa da mobilidade e fatores de risco de TEV no período pós-alta.3
 
Uma metanálise avaliou os três ensaios clínicos controlados e randomizados publicados até 2011 sobre o uso de profilaxia estendida em pacientes clínicos agudamente enfermos e incluiu um total de 20.362 pacientes para receber profilaxia de TEV convencional com enoxaparina 40 mg ao dia pelo período de 6 a 14 dias.20 Esses pacientes foram em seguida randomizados para receber enoxaparina (EXCLAIM),21 apixabana (ADOPT)22 ou rivaroxabana (MAGELLAN)23 versus placebo por mais quatro semanas. Os pacientes estudados tinham internações clínicas, imobilidade completa (nível 1) ou mobilidade parcial, pois conseguiam movimentar-se até o banheiro com auxílio (nível 2), e apresentavam pelo menos outro fator de risco importante, como idade ≥75 anos, história prévia de TEV ou câncer em atividade.20 

No conjunto, demonstrou-se que a extensão da profilaxia farmacológica por quatro semanas levou à redução do desfecho combinado de TVP assintomática ou sintomática, TEP e morte relacionada a TEV (RR: 0,75; IC de 95%: 0,64-0,88), com número necessário para tratar (NNT) de 320, embora sem redução individual dos desfechos. Quanto à segurança, houve mais eventos hemorrágicos durante o seguimento de 30 dias entre os pacientes que recebiam anticoagulantes versus placebo, com RR de 2,68 (IC de 95%: 1,78-4,05) em relação a sangramentos graves, e NNT de 194.20 

Dessa forma, para que se faça uma recomendação, é importante ponderar o tipo de paciente clínico que pode beneficiar-se da extensão da profilaxia, avaliar o grau de mobilidade e discutir com a família os riscos potenciais da intervenção. A estimativa objetiva de benefício versus risco de uma intervenção pode ser calculada como a probabilidade de ajudar versus de causar dano. De acordo com os dados do EXCLAIM, a profilaxia estendida com enoxaparina para pacientes clínicos pode justificar-se no caso de subgrupos específicos, particularmente entre pacientes com imobilidade de nível 1, e com mobilidade nível 2 quando têm  mais de 75 anos, história prévia de TEV ou câncer em atividade.21 

Os DOACs (rivaroxabana e apixabana) avaliados, porém, demonstram que há aumento proibitivo das taxas de sangramento grave, ou seja, risco desfavorável dessas medicações na extensão da profilaxia farmacológica em pacientes clínicos.20 

A 9a diretriz sobre profilaxia do ACCP24 contraindica o uso, de forma rotineira, da extensão da profilaxia farmacológica após a alta hospitalar em pacientes clínicos. Há, no entanto, ressalvas quanto à individualização do cuidado. Assim, fazem-se as seguintes recomendações: 
  • No caso dos pacientes clínicos agudamente enfermos com redução de mobilidade e internamentos prolongados, deve-se realizar uma avaliação individualizada, considerando-se a razão risco-benefício da profilaxia de TEV, na antecipação da alta hospitalar.
  • A anticoagulação plena com varfarina não foi estudada como prevenção primária estendida de TEV nessa população e não é recomendada.
  • Os novos anticoagulantes orais (DOAC) rivaroxabana e apixabana não devem ser usados na profilaxia de TEV em pacientes clínicos durante a hospitalização nem na alta hospitalar. A dabigatrana não foi estudada como profilaxia nesta população.
1. Fundamentos

O termo tromboembolismo venoso (TEV) refere-se às seguintes condições patológicas: tromboembolismo pulmonar, trombose associada a cateteres venosos centrais e trombose venosa profunda. Todos os casos de TEV, sejam assintomáticos ou clinicamente manifestos, estão associados a altas taxas de mortalidade que podem ser substancialmente reduzidas com a introdução de medidas preventivas simples e eficazes, medicamentosas ou não.1,2

Neste contexto, os fatores de risco para TEV são:2,3
  • Idade >40 anos.
  • Cirurgia.
  • IMC >25 kg/m2.
  • Trauma (trauma grave ou lesão de membros inferiores).
  • Edema de membros inferiores.
  • Veias varicosas.
  • Gravidez ou puerpério.
  • História de abortamento recorrente espontâneo ou não explicado.
  • Contraceptivos orais ou reposição hormonal.
  • Terapia oncológica (quimioterapia, hormonioterapia, radioterapia ou inibidores de angiogênese).
  • Compressão venosa (tumor, hematoma ou malformação arterial).
  • Agentes estimulantes de eritropoiese.
  • Hemoglobinúria paroxística noturna.
  • Doenças mieloproliferativas.
  • Sepse (<1 mês).
  • Síndrome nefrótica.
  • Tabagismo.
  • Doença pulmonar grave, inclusive pneumonia (<1 mês).
  • Internação em unidade de terapia intensiva (UTI).
  • Função pulmonar anormal.
  • Insuficiência arterial periférica.
  • Infarto agudo do miocárdio.
  • Insuficiência cardíaca congestiva (<1 mês).
  • História de doença inflamatória intestinal.
  • Paciente clínico restrito ao leito.
  • Paresia ou paralisia de membros inferiores.
  • Malignidade.
  • Infecção sistêmica.
  • Confinamento ao leito (>72 horas).
  • Imobilização com gesso.
  • Acesso venoso central.
  • História pessoal ou familiar de TEV.
  • Trombofilias congênitas ou adquiridas.
  • Acidente vascular cerebral (<1 mês).
  • Lesão raquimedular aguda (<1 mês).
As recomendações de tromboprofilaxia contidas neste protocolo não devem ser consideradas pelos médicos, convênios ou instituições de saúde como medidas obrigatórias, mas sim como sugestões de conduta baseadas na literatura médica, devendo a decisão final ser tomada de acordo com o caso de cada paciente e/ou patologia.

2. Objetivos

Disponibilizar uma diretriz assistencial atualizada e segura, elaborada de acordo com diretrizes e estudos da literatura científica nacional e internacional para que todos os pacientes adultos desta instituição, clínicos ou cirúrgicos, sejam avaliados quanto ao risco de TEV e indicações de tromboprofilaxia nas primeiras 24 horas de internação.2,4

3. Definições e nomenclatura

O termo trombose refere-se ao processo resultante da iniciação e propagação inadequadas do mecanismo hemostático, cuja fisiopatologia baseia-se na chamada de tríade de Virchow, composta por estase venosa, lesão endotelial a hipercoagulabilidade. O tromboembolismo venoso abrange o tromboembolismo pulmonar, a trombose associada a cateteres venosos centrais e a trombose venosa profunda.2,4

Siglas utilizadas:

TEV: tromboembolismo venoso.
TVP: trombose venosa profunda.
TEP: tromboembolismo pulmonar.
HNF: heparina não fracionada.
HBPM: heparina de baixo peso molecular.
UTI: unidade de terapia intensiva.
UCO: unidade coronariana.
UI: unidades de internação.
PS: pronto-socorro.

4. Protocolo

Este protocolo foi elaborado por uma equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e profissionais ligados ao Serviço de Qualidade após estudo dirigido para a análise do perfil desta instituição dentro do contexto de tromboprofilaxia.

4.1 Critérios de elegibilidade

Todos os pacientes adultos, clínicos ou cirúrgicos, internados no Hospital do Coração.

4.2 Procedimentos:

4.2.1 Pronto-socorro (Fluxograma 1):

Pacientes admitidos (para internação) pelo pronto-socorro, clínicos ou cirúrgicos, serão avaliados por meio de impresso específico.
  • A abordagem inicial será feita pelo plantonista do PS, que identifica o risco de TEV e a necessidade de prescrição ou contraindicação da profilaxia de TEV justificando, nesse caso, no impresso TEV.

  • Após a admissão em UTI, UCO ou UI, o impresso TEV é revisado pelo(a) enfermeiro(a) da unidade, sendo o paciente reavaliado a cada 24 horas através dos impressos visando identificar a necessidade de mudança de conduta, possíveis falhas e/ou não conformidades, acionando os responsáveis.
4.2.2 Unidade de internação (Fluxograma 2 A e B):
  • A avaliação do risco de TEV dos pacientes admitidos nessas unidades deverá ser realizada nas primeiras 24 horas da internação por meio de 2 impressos específicos para casos cirúrgicos ou clínicos (TEV1 e TEV2 – Anexos).

  • A abordagem inicial é realizada pelo(a) enfermeiro(a) responsável do setor, que identifica o risco de TEV e a necessidade de tromboprofilaxia, comunicando ao médico-assistente do paciente, que irá avaliar o caso.

  • O médico-assistente prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando no impresso (TEV1 ou TEV2), em até 24 horas.

  • Se a avaliação do médico-assistente não ocorrer nas primeiras 24 horas da internação, o médico-hospitalar será acionado para avaliação do caso e prescrição ou contraindicação da tromboprofilaxia.

  • O paciente será reavaliado através dos impressos TEV1 ou TEV2 a cada 24 horas pelo(a) enfermeiro(a) do setor, visando identificar a necessidade de mudança de conduta, possíveis falhas e/ou não conformidades, acionando os responsáveis.

4.2.3 UCO e UTI (Fluxograma 3)
  • Os pacientes admitidos nas unidades coronariana e de terapia intensiva (UCO e UTI), clínicos ou cirúrgicos, deverão ser avaliados quanto ao risco de TEV nas primeiras 24 horas de internação através de 2 impressos específicos para casos cirúrgicos ou clínicos (TEV1 ou TEV2 – anexos).

  • A abordagem inicial será feita pelo(a) enfermeiro(a) da unidade, que identifica o risco de TEV e a necessidade de tromboprofilaxia, comunicando ao médico-plantonista do setor, que irá avaliar o caso.

  • O médico-plantonista prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando no impresso (TEV1 ou TEV2).

  • O paciente será reavaliado através dos impressos TEV1 ou TEV2 a cada 24 horas pelo(a) enfermeiro(a) do setor, visando identificar a necessidade de mudança de conduta, possíveis falhas e/ou não conformidades, acionando os responsáveis.
4.2.4 Centro cirúrgico/sala híbrida
  • Os pacientes cirúrgicos com cirurgia programada nas primeiras 24 horas de internação hospitalar deverão ser avaliados quanto ao risco de TEV no setor de internação/UCO/UTI nas primeiras 24 horas do pós-operatório através do preenchimento do impresso específico para casos cirúrgicos (TEV2 – Anexos).

  • A abordagem inicial será feita pelo(a) enfermeiro(a) da unidade de internação à qual o paciente foi encaminhado, que identifica o risco de TEV e a indicação ou não de tromboprofilaxia em concordância com o cirurgião/médico-assistente/plantonista.

  • O médico prescreve ou contraindica a profilaxia de TEV, justificando no impresso (TEV2).

  • O paciente será reavaliado através dos impressos TEV1 ou TEV2 a cada 24 horas pelo(a) enfermeiro(a) do setor, visando identificar a necessidade de mudança de conduta, possíveis falhas e/ou não conformidades, acionando os responsáveis.
Informações importantes:

1. Em caso de qualquer não conformidade, dúvidas e/ou situações especiais não contempladas nos fluxogramas, entrar em contato com a Comissão de TEV do seu hospital.

2. O formulário de avaliação de risco para TEV deverá ser mantido no prontuário médico na evolução multidisciplinar.

3. Em caso de pacientes internados com cirurgia agendada para data posterior de 24 horas da data de admissão hospitalar, o protocolo deverá ser aberto na Unidade de Internação.

4. Em caso de pacientes de longa permanência, nos primeiros 21 dias de internação deverão seguir a avaliação de acordo com o protocolo, a cada 24 horas. Após 21 dias, deverão ser reavaliados semanalmente (a cada 7 dias).

5. Para pacientes admitidos na hemodinâmica e com previsão de internação hospitalar >24 horas, proceder a abertura de protocolo no setor de internação.

5. Indicadores de qualidade
6. Esquemas de tromboprofilaxia de acordo com o risco de TEV

6.1 Pacientes cirúrgicos

Em pacientes cirúrgicos, o risco de TEV depende de idade, tipo de cirurgia e presença de fatores de risco associados.3 Pacientes jovens sem nenhum fator de risco submetidos a procedimentos de pequeno porte não necessitam de profilaxia medicamentosa.3 Já pacientes idosos, com fatores de risco associados e/ou submetidos a procedimentos cirúrgicos considerados de alto risco (como artroplastias de quadril e joelho) devem receber profilaxia medicamentosa adequada a não ser que haja alguma contraindicação formal.3 A profilaxia medicamentosa deverá ser mantida por cerca de 7 a 10 dias mesmo que o paciente volte a deambular ou tenha alta hospitalar.3 A tabela abaixo ilustra a estratificação do risco nesses pacientes:4,5
  • Pacientes com risco intermediário para TEV: devem utilizar HBPM ou HNF, ambas por via subcutânea nas seguintes doses profiláticas baixas:6
    - HNF 5.000 UI a cada 12 horas.
    - Enoxaparina 20 mg 1x ao dia.
    - Fondaparinux 2,5 mg 1x ao dia.
  • Pacientes de alto risco para TEV: devem utilizar HBPM ou HNF, ambas por via subcutânea em doses profiláticas altas:6
    - HNF 5.000 UI a cada 8 horas.
    - Enoxaparina 40 mg 1x ao dia.
    - Fondaparinux 2,5 mg 1x ao dia.
  • Pacientes com risco particularmente alto para TEV: devem receber profilaxia medicamentosa associadas a algum método mecânico de profilaxia.3,7
O início da medicação antes da cirurgia confere proteção inclusive durante o procedimento cirúrgico. Em pacientes que serão submetidos a anestesia por bloqueio, recomenda-se a administração do anticoagulante profilático 12 horas antes ou 1 hora após a punção de acordo com a tabela a seguir:3,5,8
Situações especiais:
  • Artroplastia/fratura de quadril: a profilaxia deverá ser mantida por 5 semanas. Podem ser utilizadas HBPM ou anticoagulante oral antagonista da vitamina K com manutenção de INR entre 2 e 3. Com relação aos novos anticoagulantes orais, nos casos de artroplastia de quadril, estão liberados medicamentos dabigatrana (dose inicial de 110 mg de 1 a 4 horas após o término da cirurgia e posteriormente 220 mg 1x ao dia) e rivaroxabana (dose de 10 mg/dia com início 6 a 8 horas após a cirurgia). Não se recomenda profilaxia com o uso isolado de HNF, ácido acetilsalicílico e Dextran.5,9

  • Artroplastia/fratura de joelho: a profilaxia deverá ser mantida por pelo menos 10 dias. Podem ser utilizadas HBPM ou anticoagulante oral antagonista da vitamina K com manutenção de INR entre 2 e 3. Com relação aos novos anticoagulantes orais, nos casos de artroplastia de joelho, estão liberados medicamentos dabigatrana (dose inicial de 110 mg de 1 a 4 horas após o término da cirurgia e posteriormente 220 mg 1x ao dia) e rivaroxabana (dose de 10 mg/dia com início 6 a 8 horas após a cirurgia). Não se recomenda profilaxia com o uso isolado de HNF, ácido acetilsalicílico e Dextran. Caso haja contraindicação à profilaxia medicamentosa, recomenda-se o uso de compressão pneumática intermitente 24 horas por dia por pelo menos 10 dias.6

  • Cirurgia oncológica curativa: a profilaxia deverá ser mantida por 4 semanas.3

  • Traumas: manter profilaxia também na fase de recuperação com HBPM ou antagonistas da vitamina K por via oral com manutenção de INR entre 2 e 3.3,8

  • Cirurgia bariátrica: pela obesidade (IMC ≥30 kg/m2), o uso de profilaxia medicamentosa em doses mais altas confere maior proteção, porém há aumento do risco de sangramentos. Nesses casos, pode ser feita monitorização da anticoagulação através da atividade anti-Xa.3

  • Pacientes de baixo risco: nos casos de procedimentos cirúrgicos considerados de baixo risco para TEV, a avaliação do paciente deve ser individualizada, sendo indicada a profilaxia medicamentosa em caso de idade avançada e/ou fatores de risco associados, como câncer, história prévia ou familiar de TEV, tabagismo, obesidade, reposição hormonal etc.3
6.2 Pacientes clínicos

Em pacientes clínicos, o risco de desenvolvimento de TEV depende de mobilidade reduzida (devido à doença, o paciente passa pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito) e idade ≥40 anos. Pacientes com idade inferior a 40 anos com mobilidade reduzida e/ou fatores de risco associados podem se beneficiar da profilaxia, devendo esta ser mantida por 7 a 10 dias mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular.2,7,10

São sugeridos os seguintes esquemas de profilaxia:
  • Pacientes com mobilidade reduzida ≥40 anos devem receber profilaxia com HBPM ou HNF em doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas; enoxaparina 40 mg SC 1x dia; fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.2,7,10

  • Pacientes com idade <40 anos e mobilidade reduzida com fatores de risco associados devem receber HBPM ou HNF em doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas; enoxaparina 40 mg SC 1x dia; fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.2,7,10

  • Pacientes com contraindicações à profilaxia medicamentosa devem receber profilaxia mecânica com meia elástica de compressão gradual, compressão pneumática intermitente e/ou fisioterapia motora em membros inferiores.2,7
7. Contraindicações para profilaxia medicamentosa:2,7,10

Absolutas
  • Sangramento ativo.
  • Úlcera péptica ativa.
  • Uso de anticoagulação plena.
  • Plaquetopenia induzida por heparina há menos de 100 dias.*
  • Hipersensibilidade ao anticoagulante.
  • Bloqueio espinhal ou coleta de liquor há menos de 2 horas.
Relativas
  • Cirurgia neurológica ou oftalmológica <2 semanas.
  • Coleta de liquor nas últimas 24 horas.
  • Coagulopatias (plaquetopenia INR >1,5).
  • Contagem plaquetária <100.000/mm3).
  • Hipertensão arterial não controlada (PA> 180x110 mmHg).
  • Insuficiência renal com clearance de creatinina <30 mL/min.**

* A trombocitopenia reduzida pela heparina – TIH é uma complicação que pode ocorrer com o uso de HNF ou HBPM, embora o risco seja menor com esta última. É recomendada a contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes na semana durante o uso de heparina.11 

Há dois tipos de TIH:
  • TIH tipo I: é o tipo mais frequente (20-25%) e menos grave que ocorre por efeito direto de heparina nas plaquetas. Tem início nos primeiros dias de uso e dificilmente cursa com contagem plaquetária inferior a 100.000/mm3. O tratamento consiste na suspensão da heparina.11
  • TIH tipo II: é menos frequente e determina contagens plaquetárias mais baixas, geralmente inferiores a 100.000 mm3. Ocorre de 4 a 14 dias após o início da heparina por mecanismo imunológico e há aumento do risco de eventos trombóticos. O tratamento consiste na suspensão da heparina e introdução de inibidores da síntese de trombina, com hirudina, argotroban e danaparoide.11
**Nos casos de insuficiência renal, utiliza-se preferencialmente HNF pela menor excreção renal em relação a HBPM e pela possibilidade através do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), que não deve se alterar com o uso de doses profiláticas da HNF. Caso ocorra alteração, será necessário o ajuste da dose. No caso de uso da HBPM nesses pacientes, se clearance de creatinina <30 mL/min, recomenda-se a redução da dose prescrita de 50%, sendo possível a monitorização da anticoagulação através do fator anti-Xa (atividade anti-Xa) para ajustes da dose. O fator anti-XA também pode ser útil no controle da anticoagulação com HBPM em pacientes obesos (IMC ≥30 kg/m2), gestantes, crianças, recém-nascidos, idosos >75 anos e na presença de hematomas ou outras manifestações hemorrágicas e profiláticas de HBPM.2

8. Métodos mecânicos de profilaxia

Utilizados quando o paciente tem risco de TEV, mas há contraindicação à profilaxia medicamentosa. Nesses casos, devem ser utilizadas meias elásticas de compressão gradual, dispositivos de compressão pneumática intermitente ou bombas plantares.2
 

Nos casos de insuficiência renal, utiliza-se preferencialmente HNF pela menor excreção renal em relação a HBPM e pela possibilidade através do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), que não deve se alterar com o uso de doses profiláticas da HNF. Caso ocorra alteração, será necessário o ajuste da dose.

Contraindicações aos métodos mecânicos5
  • Fratura exposta.
  • Infecções ou úlceras ativas em membros inferiores.
  • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores.
  • Insuficiência cardíaca grave.

Anexos