O tromboembolismo venoso (TEV) é uma afecção comum, cuja incidência varia de 0,6 a 1 caso por mil habitantes por ano.1,2 Embora possa acontecer inesperadamente na vida do indivíduo sem fator de risco aparente, sua manifestação é mais comum em pacientes hospitalizados.3,4 A prevenção farmacológica com medicações anticoagulantes é a conduta mais indicada. A heparina não fracionada (HNF) foi paulatinamente substituída pelas heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) na maioria das indicações.5 As HBPMs abriram um novo caminho para a profilaxia do TEV, oferecendo eficácia, segurança e comodidade posológica.5 O objetivo deste texto é apresentar algumas evidências e questões ainda controversas sobre a profilaxia do TEV em pacientes clínicos que, por sua complexidade, apresentam tanto ou mais risco que os pacientes cirúrgicos.3

Por que o risco de TEV no doente clínico é importante?

O TEV é a terceira maior causa de morte relacionada à internação e, ao mesmo tempo, é a maior causa de morte prevenível no ambiente hospitalar.6 Um contingente importante desses pacientes são pacientes clínicos agudamente enfermos, admitidos no hospital por questões não relacionadas a cirurgia.3,7 A restrição da mobilidade, seja no hospital, seja em casa, é considerada um dos principais fatores predisponentes do TEV.4  Aproximadamente 50% de todos os pacientes clínicos hospitalizados possuem ao menos um fator de risco para TEV.6,7 No entanto, é muito comum a associação de mais de um fator de risco, o que potencializa a ocorrência da complicação.4,8 É importante ressaltar que pacientes com TEV podem ser assintomáticos.9 Oger et al. estudaram 234 pacientes clínicos consecutivos admitidos no hospital e detectaram, por meio do ultrassom vascular, a presença de trombose venosa profunda assintomática em 5,5% dos pacientes.9 O risco estava particularmente elevado em pacientes acima de 80 anos de idade, nos quais a prevalência de TEV na admissão chegava a 17,8%.9

Como identificar os pacientes clínicos com risco de TEV? 


A identificação desses pacientes é a base da prevenção adequada.10 As ferramentas de estratificação de risco podem ser adaptadas a cada instituição. Em nosso meio, as mais usadas são o Escore de Pádua10 (Tabela 1) e o algoritmo proposto pela diretriz brasileira de profilaxia do TEV em pacientes clínicos internados.11 (Tabela 2) É importante ressaltar que ambas as classificações não são infalíveis, mas têm correspondência nos resultados. Dois aspectos que merecem atenção especial são a idade e o conceito de mobilidade reduzida.
Na prática, qual é o significado de “mobilidade reduzida”?

Dificilmente um paciente internado por doença clínica aguda não terá algum comprometimento de sua mobilidade.11 A perda de mobilidade deve ser secundária ao motivo da internação e obrigar que o paciente passe a maior parte do tempo deitado ou sentado à beira do leito.11 É possível que o paciente consiga ir até ao banheiro ou caminhe um pouco pelo corredor, mas sua condição ainda é limitante.11,15,16 Nesse contexto, a chamada “deam-bulação precoce” não deve ser valorizada no escopo de prevenção do TEV, até que o paciente recupere a condição habitual. Aqueles que, por vontade própria, permanecem deitados ou sentados à beira do leito não devem ser considerados como portadores de mobilidade reduzida.

Os pacientes com idade menor do que 40 anos não devem receber quimioprofilaxia?

A maioria dos ensaios que avaliaram a eficácia de medidas profiláticas em pacientes clínicos internados incluiu pacientes com pelo menos 40 anos de idade.17 Entretanto, aqueles com menos de 40 anos, mas com fatores de risco adicionais para o TEV, devem ter seu risco individualizado e podem ser candidatos à quimioprofilaxia.17 Não se pode esquecer que alguns pacientes são considerados de alto risco, independentemente de outras variáveis. Pacientes jovens com história familiar de TEV, câncer, traumatismo raquimedular, entre outras causas que prejudiquem a mobilidade, podem ser de alto risco, independentemente da idade.17 

Quais são as recomendações vigentes de uso da profilaxia do TEV nos pacientes clínicos?

Os pacientes clínicos são classificados como sem risco ou com risco de TEV. Apesar de as ferramentas disponíveis poderem identificar indivíduos com risco marginal, que seriam classificados como de risco moderado, essa categoria não é defendida para os pacientes clínicos. Considerando-se que a escolha binária já fomenta discussão, uma terceira qualificação poderia provocar mais indecisão. As diretrizes atuais seguem as recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP), em sua 9a edição.18  O ACCP recomenda que pacientes internados por doença clínica, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença respiratória grave, bem como aqueles confinados ao leito e com pelo menos um risco adicional, devem receber dose profilática de HBPM ou de HNF ou de fondaparinux.18 (Tabela 3) Entretanto, as diretrizes do ACCP não estabelecem o tempo de profilaxia para esses pacientes, apenas sugerem que ela deva ser mantida durante a internação hospitalar ou enquanto persistir o comprometimento da mobilidade.18 Em nosso meio, a diretriz brasileira de profilaxia do TEV em pacientes clínicos internados recomenda que a farmacoprofilaxia seja aplicada por 6 a 14 dias, a depender da persistência do risco.11 É importante destacar que a profilaxia no ambiente hospitalar é realizada com medicações de administração parenteral.
 
Qual a importância da dose da medicação anticoagulante na prevenção do TEV nos pacientes clínicos?

A dose de profilaxia empregada deve ser adequada, caso contrário a eficácia pode ser insuficiente para reduzir o risco. No estudo Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin (MEDENOX), 866 pacientes com doenças clínicas agudas foram avaliados para dois regimes de enoxaparina versus placebo na prevenção do TEV.3  A dose de 20 mg de enoxaparina apresentou resultado semelhante à observada com placebo e ambas foram superadas por enoxaparina 40 mg 1 vez por dia.3 Portanto, a profilaxia, para ser adequada, deve respeitar a dose correta e o tempo necessário de administração. Deve-se lembrar que pacientes com internações prolongadas devem ser mantidos sob profilaxia até a recuperação.

Qual a melhor alternativa para a profilaxia farmacológica intra-hospitalar?


Em termos de eficácia, não existe comprovação de que um tipo de heparina seja superior ao outro.20 No entanto, as HBPMs apresentam maior comodidade posológica para os pacientes e facilitam a administração pelo corpo de enfermagem.21  É importante citar que, diante do diagnóstico de trombocitopenia induzida por heparina, fondaparinux torna-se o anticoagulante de escolha.21 

Existem restrições para administrar a profilaxia farmacológica?

A proteção oferecida pela medicação anticoa-gulante deve ser equilibrada com o risco de sangramento. As contraindicações absolutas e relativas estão descritas na tabela 4.
Por que existe preocupação com o TEV após a alta hospitalar?

Sabe-se que o paciente recentemente internado por doença clínica ou cirúrgica apresenta risco de TEV pelos próximos 90 dias.6 A profilaxia rea-lizada no hospital não é garantia para proteção do TEV após a alta.6 Evidentemente, esse risco é maior nos primeiros 30 dias, mas atinge também um número considerável de pacientes que já receberam alta hospitalar.6 Os principais fatores que cooperam para essa ocorrência são história pregressa de TEV, câncer e condições adversas que requerem reinternação.6 Assim, alguns pacientes podem se beneficiar da extensão da profilaxia para além dos 14 dias preconizados.

Quais estratégias podem reduzir a ocorrência do TEV após a alta hospitalar?


Apesar de alguns indicativos de risco já relacionados anteriormente, outros podem passar despercebidos durante o período de internação.22 Todavia, a percepção individualizada enquanto o paciente está hospitalizado pode auxiliar na decisão de estender a profilaxia.22 

A idade acima de 75 anos, o sexo feminino e a redução da mobilidade também são fatores preditivos para o TEV.22 No entanto, é importante considerar que a extensão da profilaxia aumenta o risco de sangramento, fato bem documentado por Hull et al. no estudo EXCLAIM.22 

A profilaxia mecânica pode substituir a farmacoprofilaxia na prevenção do TEV em pacientes clínicos? 


Os pacientes clínicos são pacientes complexos e sujeitos a uma série de variáveis que podem incrementar o risco de TEV.10 Nesse cenário, o uso da profilaxia mecânica isoladamente (compressão pneumática intermitente e meia elástica de compressão graduada) não parece suficiente para proteger os pacientes.7 As diretrizes mais recentes consideram essa possibilidade para os que se recusam a receber a medicação parenteral e para aqueles com alto risco de sangramento, quando a profilaxia medicamentosa está contraindicada.7,18 Os métodos mecânicos também podem ser associados à profilaxia medicamentosa nos pacientes de maior risco de TEV; todavia, essa afirmação é oriunda de pacientes submetidos a cirurgias e a evidência é controversa, especialmente quanto à meia elástica de compressão graduada.23

As drogas anticoagulantes orais de ação direta estão indicadas na profilaxia de TEV em pacientes clínicos?

A última década abriu um novo cenário promissor no campo da anticoagulação. Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs, na sigla em inglês) foram incorporados na prática clínica com várias indicações. A rivaroxabana e a apixabana foram testadas para estender a profilaxia do TEV nos pacientes clínicos.24,25 Ambas se mostraram tão eficazes quanto a enoxaparina na diminuição dos eventos de trombose.24,25 

No entanto, comparativamente, foram responsáveis pelo aumento significativo de sangramento.24,25 Recentemente, uma subanálise do estudo MAGELLAN, que excluiu cinco categorias de pacientes com alto risco de sangramento (câncer, dupla antiagregação plaquetária, úlcera gastroduodenal, cavitação pulmonar ou bronquiectasia e sangramento nos últimos 3 meses), demonstrou que a rivaroxabana pode ser segura para a extensão da profilaxia até 35 dias.26 É importante comentar que essa exclusão de pacientes restringe a amostra, de modo que os resultados devem ser interpretados com cautela.26

O paciente com insuficiência renal crônica grave pode receber profilaxia do TEV com HBPM?

A doença renal é um problema de saúde pública global, afetando mais de 750 milhões de pessoas em todo o mundo.27 Quando a depuração de creatinina se encontra abaixo de 30 mL/min, esses pacientes têm risco de TEV aumentado em 4 vezes em comparação aos sem insuficiência renal.28 Nos pacientes graves com insuficiência renal, as HBPMs podem se acumular mesmo em dose profilática, aumentando o risco de sangramento.28 A dalteparina se mostrou segura na dose profilática habitual, sem evidência de bioacumulação.28 Uma metanálise recomenda a redução da dose de HBPM em pacientes com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min.29 Em nosso meio, essa orientação é válida para a enoxaparina, cuja dose de 40 mg deve ser reduzida para esses pacientes.29

Qual a dose de profilaxia recomendada para o doente obeso internado com doença clínica?


A obesidade pode ser considerada uma epidemia.30 Dados do início deste século já estimavam que aproximadamente 1,7 bilhão de pessoas estavam acima do peso.30 Provavelmente, não houve mudança significativa nesse cenário nos últimos 15 anos. Os pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 30 kg/m2 têm maior risco de TEV e de recorrência.31,32 No entanto, a maior parte dos dados disponíveis nessa população corresponde a pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, que costumam ter IMC acima de 35 kg/m2. Nos estudos dirigidos para a profilaxia do TEV em pacientes clínicos, apenas cerca de 20% eram considerados obesos.3 Como a distribuição corpórea das HBPMs é baseada no peso (haja vista os esquemas de tratamento), há dúvida se a dose considerada standard (enoxaparina 40 mg 1 vez por dia) é suficiente para proteger esses pacientes.33 No ITOHENOX Study foram estudados dois regimes de profilaxia com enoxaparina para 91 pacientes randomizados para receber 40 mg 1 vez por dia ou 60 mg 1 vez por dia.33 O IMC médio desses pacientes era de 37,8±6,4 kg/m2.33 A determinação da atividade anti-Xa demonstrou que o grupo que recebeu enoxaparina na dosagem de 60 mg 1 vez por dia esteve dentro da faixa esperada para a profilaxia efetiva por tempo maior, sem provocar aumento de sangramento.33 Há questionamentos sobre a importância da atividade anti-Xa para definição da dose profilática adequada.34 No entanto, na avaliação de Freeman et al., essa é mais uma evidência de que a dose de 0,5 mg/kg de enoxaparina 1 vez por dia oferece mais proteção que a dose standard de 40 mg 1 vez por dia.34
 
CONCLUSÃO

A sessão de perguntas e respostas teve como objetivo abordar questões do dia a dia, muitas vezes polêmicas, seja pela divergência de ideias, seja pela falta de evidências. Não obstante, a relevância do assunto exige a atualização constante dos dados e a construção de estudos robustos que possam responder às questões mais contraditórias que impactam na prática clínica. Assim, a profilaxia do TEV em pacientes clínicos agudamente enfermos permanece um grande desafio.

A doença renal é um problema de saúde pública global, afetando mais de 750 milhões de pessoas em todo o mundo.27