Introdução

O termo osteomielite refere-se à inflamação do tecido ósseo causada por um agente infeccioso.1 Essa doença geralmente evolui com destruição e necrose óssea progressivas, resultando em neoformação e sequestro ósseo, prejudicando a irrigação sanguínea local e impedindo a ação adequada dos antibióticos.1,2

A osteomielite é uma infecção de erradicação difícil em qualquer cenário clínico.1 Nos casos agudos, quando ainda não há necrose do osso acometido, períodos prolongados de tratamento com antibióticos são necessários para a adequada erradicação bacteriana, em geral de algumas semanas de duração.1 Nos casos crônicos, o achado clássico da infecção é a necrose do tecido, que sofre a ação dos osteoclastos na tentativa de remover o material necrótico e se traduz na radiografia simples como “sequestro” ósseo.1

A osteomielite é uma doença muito heterogênea em relação à apresentação clínica, à fisiopatologia e ao tratamento.1 Por isso, deve ser classificada de acordo com características comuns, o que permite a padronização de condutas e a comparação de desfechos entre diversos estudos clínicos.1,3,4

A classificação de Cierny e Mader5 foi descrita em 1984 na tentativa de abordar aspectos cirúrgicos que influenciam a evolução das osteomielites e não haviam sido contemplados em classificações anteriores.1 Divide as osteomielites de acordo com a anatomia do osso acometido e com os fatores fisiológicos do hospedeiro.5 Os autores descrevem quatro estágios anatômicos conforme o acometimento ósseo encontrado e três tipos de hospedeiro, a depender das condições clínicas do paciente, definindo 12 estágios clínicos diferentes da doença.5

Lima e Zumiotti sugerem uma classificação baseada na proposta por Waldvogel,6 mas modificada para maior aplicabilidade clínica.3 A osteomielite é classificada de hematogênica, por contiguidade e osteomielite da coluna vertebral, a depender da localização e do mecanismo da infecção óssea, e subdividida em aguda ou crônica de acordo com o tempo de evolução dos sintomas.

Nessa classificação, o termo osteomielite por contiguidade inclui as osteomielites pós-traumáticas, que são ainda divididas em osteomielites pós-operatórias e pós-fraturas.3,4 É a classificação atualmente adotada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e recomendada pelas Diretrizes Pan-americanas no tratamento das osteomielites.3,4

Osteomielites pós-traumáticas

Dentre as mais diferenciadas apresentações de osteomielite, será foco desta revisão a apresentação pós-traumática, devido ao aumento considerável dos casos em todo o mundo,7 seja das infecções relacionadas a fraturas, como são atualmente designadas, seja daquelas infecções pós-cirurgias ortopédicas realizadas para correção de doenças, deformidades etc.

Quanto às fraturas, observamos muitas vezes a contaminação da ferida operatória pela microbiota intra-hospitalar, resultado da manipulação perioperatória ou pós-operatória. A classificação de Gustilo8 hierarquiza as fraturas expostas levando em consideração a gravidade do ferimento e sugerindo o potencial de infecção de cada um dos graus de fratura.8 Nas fraturas do tipo I são esperados até 2% de infecção, do tipo II de 2% a 7%, do tipo III de 7% a 10%, do tipo IIIb de 10% a 50% e do tipo IIIc de 25% a 50%. No geral, considerando-se as fraturas fechadas e expostas, o índice global de infecções pode variar de 1% a 30%.9

Os principais sinais clínicos de osteomielite aguda pós-traumática são febre, sinais inflamatórios locais e drenagem de secreção purulenta pela ferida cirúrgica ou pelo ferimento ainda exposto.1,10 A exemplo das outras apresentações clínicas das osteomielites, é necessária a identificação dos agentes etiológicos para a seleção da antibioticoterapia adequada. O desbridamento cirúrgico de todo o tecido desvitalizado é parte fundamental do tratamento, bem como a avaliação da retirada de eventuais materiais de síntese existentes.10 Além disso, quanto mais rapidamente for restabelecida a cobertura cutânea desses ferimentos por meio de retalhos convencionais ou microcirúrgicos, melhor será o prognóstico em relação às infecções ósseas crônicas.9

As osteomielites agudas pós-operatórias não são citadas claramente na literatura mundial, mas devem ser abordadas de maneira diferenciada do ponto de vista clínico e ortopédico.4,11 Essas infecções são geralmente complicações de cirurgias ortopédicas eletivas em que houve a utilização de materiais de síntese.4,11 A apresentação clínica dessa entidade é, via de regra, aguda, precoce e toxêmica com sinais locais evidentes.4,11

Em relação à etiologia, observamos a predominância discreta de Staphylococcus aureus, porém o crescente número de cirurgias ortopédicas com uso de implantes e o aumento dos casos de traumas de alta energia associados a fraturas expostas fazem com que as infecções por bacilos Gram-negativos ganhem importância cada vez maior.11

A partir da análise da sensibilidade das bactérias supostamente envolvidas na etiologia da infecção associada a fraturas ou demais cirurgias ortopédicas, baseia-se a escolha empírica da antibioticoterapia imediata a ser instituída até que o desbridamento cirúrgico seja realizado com a obtenção de fragmento ósseo para cultura e antibiograma.1

Além desse posicionamento, vale lembrar que a antibioticoterapia não substitui e não exclui a necessidade de desbridamentos cirúrgicos extensos, de retirada dos materiais de sínteses em algumas situações, de reparações ósseas e do revestimento cutâneo para a obtenção do controle da infecção.9

Osteomielite crônica

As osteomielites crônicas representam um grande problema de saúde pública, decorrente da importante morbidade, embora com baixa mortalidade.1

Essa infecção ocorre em aproximadamente 5% a 50% das fraturas expostas, em menos de 1% das fraturas fechadas com osteossíntese e em 5% dos casos de doença hematogênica aguda.1 O principal problema da infecção crônica do osso é a persistência prolongada de microrganismos patogênicos.1

S. aureus é o agente mais isolado, mas outros organismos, em particular os Gram-negativos e anaeróbios, são cada vez mais relatados.1,4,11 Em um terço dos casos há mais de um agente envolvido.3,4

A desnutrição crônica, o diabetes mellitus descompensado e a presença de outras comorbidades são frequentemente associados ao processo infeccioso crônico.3

Alguns fatores locais também favorecem a cronicidade do processo, como alterações cicatriciais da pele e dos tecidos moles, presença de ulcerações crônicas e falta de irrigação e oxigenação dos tecidos. Quando tais infecções crônicas estão relacionadas a implantes ortopédicos, geralmente se correlacionam à produção de biofilme, que representa um ambiente de sobrevivência dos microrganismos em que estes conseguem resistir à ação do sistema imunológico e dos antimicrobianos.3

No biofilme, os microrganismos causadores da infecção se alojam em uma matriz extracelular altamente hidratada ligada à superfície do implante e ajustam seu metabolismo a um estágio estacionário, o que os torna cerca de 1.000 vezes mais resistentes à ação dos antimicrobianos em relação aos microrganismos circulantes na forma planctônica, ou seja, não estacionária.12,13 Além dessa ação do biofilme, é importante salientar que a presença do material de síntese leva ao prejuízo da função dos granulócitos locais, que se acumulam em redor do implante e são parcialmente degranulados, com diminuição da produção de superóxido desmutase e prejuízo da capacidade de defesa contra bactérias, particularmente contra S. aureus.14 Assim, a presença do implante diminui mais de 100.000 vezes o tamanho do inóculo bacteriano necessário para que ocorra infecção.14

A maioria das alterações ósseas, como osteólise, periostite e sequestros, pode ser identificada em estudo radiológico simples, mas a extensão da doença e seu detalhamento anatômico devem ser obtidos por tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A importância da cintilografia no diagnóstico de osteomielite crônica ainda é discutível. Utilizando-se 99mTC-MOP, com três a quatro fases de estudos, obtêm-se alta sensibilidade, mas baixa especificidade.15 Os resultados obtidos com a utilização de leucócitos marcados com TC ou índio-111 parecem mais favoráveis.1,15 Mais recentemente, a tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET-CT-SCAN) tem demonstrado alta sensibilidade e especificidade na detecção de atividade das infecções osteoarticulares e pode auxiliar no diagnóstico pré-operatório de casos particularizados com a finalidade de melhorar o planejamento cirúrgico.1

O tratamento antimicrobiano deve ser baseado em resultado de culturas, e o tratamento empírico é uma conduta de exceção. De forma ideal, todos os pacientes submetidos a cirurgia para desbridamento e coleta de culturas devem interromper o uso de antimicrobianos duas semanas antes do procedimento cirúrgico, de modo a elevar o percentual de amostras com resultado positivo.1 A terapêutica cirúrgica agressiva associada à antibioticoterapia correta e prolongada atinge índices favoráveis, de 85% a 96%.1

Princípios de tratamento das osteomielites 

Devido à dificuldade de prever com segurança o agente etiológico envolvido nos casos de osteomielite, o isolamento por meio de culturas microbiológicas é fundamental para guiar a antibioticoterapia específica.16 Mas as culturas obtidas do esfregaço superficial de feridas e da secreção de trajetos fistulosos devem ser desvalorizadas, e sua coleta desencorajada, pois podem traduzir apenas os agentes colonizantes da pele e levar a um resultado falso-positivo do agente etiológico.1

As amostras clínicas preferenciais devem ser de osso, de secreção do canal medular e de partes moles profundas, colhidas em centro cirúrgico, sob técnica asséptica e após desbridamento de tecidos desvitalizados.1,16 Como alternativa, podem ser consideradas as punções de coleções fechadas e as culturas de biópsias dos bordos das feridas, obtidas após limpeza da superfície local com solução salina.16

Do ponto de vista microbiológico, S. aureus, Staphylococcus coagulase-negativo (SCN) e os bacilos Gram-negativos (BGN) aeróbios são, nessa ordem, os agentes mais frequentemente isolados, e seu percentual relativo varia de acordo com o estudo analisado.16

Nas osteomielites de disseminação hematogênica, é comum o achado de um único agente como causador da infecção, geralmente bactérias do gênero Staphylococcus.16 Nas infecções por contiguidade, como nas fraturas expostas com grande perda do revestimento cutâneo, é comum o achado de infecção polimicrobiana.16

S. aureus é o agente mais frequentemente isolado nas mais diversas séries de casos.17 Esse agente produz vasta gama de fatores que potencializam sua virulência, criando mecanismos que agem na adesão extracelular e na evasão dos mecanismos de defesa do hospedeiro, na sobrevivência no interior das células do tecido ósseo e, em conjunto com outras colônias de Staphylococcus, agindo na produção de biofilme.13,17

Em relação à condução da antibioticoterapia, recomenda-se o uso de drogas bactericidas que tenham concentração óssea conhecida, em dose máxima em relação ao peso do paciente, com espectro de ação adequado para a bactéria isolada no fragmento ósseo e manutenção por tempo adequado.3

A escolha da droga no tratamento empírico das infecções comunitárias causadas por S. aureus deve levar em consideração o paradigma da resistência desse agente à meticilina.1 Em locais onde a prevalência de cepas resistentes à meticilina é baixa, a droga de escolha deve ser a oxacilina.18 Já nos locais em que a prevalência de cepas resistentes à meticilina é alta, a droga de escolha deve ser um glicopeptídeo, como a teicoplanina ou a vancomicina.19

As quinolonas, as lincosamidas e o cotrimoxazol podem ser usados como drogas alternativas no tratamento das infecções por S. aureus tanto pela possibilidade de administração por via oral quanto por apresentarem ótima concentração óssea.

As infecções por S. aureus adquiridas na comunidade e resistentes à oxacilina (CA-MRSA) têm sido descritas nos mais variados sítios anatômicos e merecem atenção especial.20 Esses agentes são encontrados em pacientes sem fatores de risco de colonização por agentes hospitalares e associam-se a maior taxa de complicações em crianças com infecções ósseas e de partes moles, especialmente os isolados em que se identifica a citotoxina leucocidina de Panton-Valentine (LPV).20 Esses casos apresentam relevância clínica menor em nosso meio por sua baixa ocorrência, porém têm sido descritos com grande frequência na América do Norte e em alguns países da América do Sul.3,21

O tratamento das infecções causadas por agentes Gram-positivos multirresistentes deve ser valorizado em pacientes que apresentam fatores de risco de desenvolver infecções por MRSA.18 Tradicionalmente, as infecções por MRSA são consideradas infecções relacionadas aos serviços de saúde, e apenas os pacientes internados ou com internação hospitalar recente, com acessos venosos centrais, em hemodiálise, os submetidos a cirurgia recente ou os institucionalizados são considerados pacientes de risco de tal etiologia.18

Nesses pacientes, é de fundamental importância o conhecimento da microbiota hospitalar para determinar as possibilidades etiológicas e as melhores opções de tratamento, observando-se os princípios de rigoroso gerenciamento de uso de antimicrobianos empíricos e o descalonamento sempre que possível com o resultado de culturas e testes de sensibilidade.

Descreveu-se recentemente a importância dos bacilos Gram-negativos multirresistentes, principalmente os não fermentadores, como agentes causadores de osteomielite aguda pós-traumática em pacientes com fraturas expostas graves dos membros inferiores.4,11

Desospitalização

Visto que o tempo de tratamento tanto das apresentações agudas quanto cronificadas das osteomielites deve ser prolongado, a desospitalização para antibioticoterapia parenteral ambulatorial é mandatória.3 Atualmente o período de tratamento pode variar de quatro semanas a seis meses dependendo da apresentação da infecção e do agente etiológico envolvido.1,3

O período de hospitalização dos pacientes deve ser restrito a necessidade de manipulação cirúrgica, estabilização clínica e obtenção de diagnóstico etiológico definitivo para o correto estabelecimento da terapêutica definitiva.3

Os pacientes que apresentarem osteomielites por agentes etiológicos de sensibilidade preservada a antibióticos de uso oral, com boa penetração óssea, devem ser desospitalizados com tal apresentação, pois os estudos atuais demonstram não haver impacto negativo nos desfechos dos casos que utilizaram tal modalidade de tratamento.22

Em relação ao MRSA, as drogas de eleição na desospitalização e no uso prolongado são a teicoplanina e a daptomicina.3

Em relação à daptomicina, a penetração óssea irregular leva à obrigatoriedade de doses elevadas.23 Segundo achados dos estudos CORE e EU-CORE, os melhores desfechos obtidos com a daptomicina nas infecções osteoarticulares ocorreram em pacientes que utilizaram doses entre 8 e 10 mg/kg/dia.23-25 A penetração em biofilme dessa droga é ativa e bem conhecida.24,25 

O uso de doses elevadas por tempo prolongado tem levado à observação mais frequente de miosites e principalmente de pneumonites eosinofílicas.23,25

A teicoplanina é um glicopeptídeo de boa penetração e concentração óssea, de rápida difusão no fluido extracelular ósseo, que garante ação nos diversos compartimentos envolvidos nas osteomielites.26 Além disso, tem sido considerada mais efetiva em tais infecções, quando utilizada em doses mais elevadas, a saber de 8 a 10 mg/kg/dia, de modo a atingir concentração sérica e local de 20 a 30 mg/L.27

A teicoplanina tem sido tradicionalmente utilizada em dose única diária na desospitalização, mas estudos atuais demonstram a efetividade da droga em regimes de administração de três vezes por semana por via intravenosa.27 O ganho de tal prática é muito significativo tanto em relação aos sistemas de saúde quanto em relação à comodidade dos pacientes.27

Em relação a tal regime, já existem estudos sobre as melhores dosagens para garantir a concentração sérica ideal, com doses em dias alternados.27 Vale ressaltar que também nos regimes alternativos a dose de ataque deverá ser mantida.27 

As tabelas abaixo demonstram a dose de ataque (Tabela 1) e de manutenção (Tabela 2) a ser administrada dependendo do clearance de creatinina do paciente.27 Com certeza a disponibilidade de monitorização sérica da droga, teicocinemia, torna mais fácil o ajuste das doses na manutenção prolongada do tratamento, com doses em dias alternados.27
 
Além disso, estudos recentes apontam a possibilidade e a efetividade da administração subcutânea de teicoplanina,28 o que dispensaria o uso de cateteres de longa permanência e possibilitaria que tal administração fosse realizada pelo próprio paciente, após treinamento.28 
Nesses estudos, foi demonstrada boa tolerância, com 10% de eventos adversos, geralmente caracterizados por rush cutâneo mais frequente em pacientes que receberam 12 mg/kg/dia.28 

Permanece em estudo a possibilidade mais frequente de eventos adversos com doses de ataque mais elevadas.28 Nos estudos avaliados, não houve impacto nos desfechos dos casos de osteomielites tratadas com teicoplanina por via subcutânea em relação à via intravenosa.28 
 

Revisão sobre diagnóstico e tratamento da osteomielite de autoria da equipe do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) incluindo a desospitalização do paciente sob tratamento prolongado.3

No quadro 1 podemos visualizar a similaridade de concentração sérica da droga utilizada por via intravenosa e subcutânea.28
Estudos adicionais são necessários para a observação da eficácia e da tolerância da administração de teicoplanina via subcutânea com a utilização de doses de ataque mais elevadas e por tempo prolongado, conforme preconizado nas apresentações crônicas das osteomielites por S. aureus.