Importância do jejum
A levotiroxina é absorvida principalmente no intestino delgado, onde o comprimido sofre desintegração, desagregação e dissolução em fluidos gastrointestinais.1 Os principais fatores que afetam esses processos são o pH e a viscosidade do suco gástrico, além das características do comprimido.1 Para evitar interferência na absorção da levotiroxina, recomenda-se sua tomada com o estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã ou a ingestão de alimento), com água, não usando concomitantemente nenhum outro nutriente ou droga.2 Essa recomendação é particularmente importante no início do tratamento e para ajuste de dose adequada.

Os riscos da troca de levotiroxina
O Formulário Terapêutico Nacional 2010 – Rename 2010, do Ministério da Saúde, adverte sobre o risco de alterar a prescrição de levotiroxina, já que biodisponibilidades diferentes são observadas entre diversas apresentações comerciais.

No Brasil, a Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, considera bioequivalentes “produtos apresentados sob a mesma forma farmacêutica, contendo idêntica composição qualitativa e quantitativa de princípio(s) ativo(s), e que tenham comparável biodisponibilidade, quando estudados sob um mesmo desenho experimental”.4 

A bioequivalência é determinada por parâmetros farmacocinéticos e, para o Ministério da Saúde, segundo a Resolução (RE) nº 478, de 19 de março de 2002, é admissível a variação em intervalo de 80% a 125%.5,6 Assim, um comprimido de 80 mcg de LT4 seria bioequivalente a outro de 125 mcg de LT4, como representado na figura 1.
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Acontece que a LT4, assim como a digoxina, alguns antiarrítmicos e antiepilépticos, é uma droga de intervalo terapêutico estreito (ITE), segundo seu registro na Food and Drug Administration (FDA).7 Isso significa que pequenas modificações de dose podem causar grandes efeitos no paciente.8 Alguns indivíduos são particularmente vulneráveis a pequenas variações hormonais, exigindo maior cuidado. 

Situações que exigem maior cuidado no uso da LT4
Hipotireoidismo em idosos e portadores de comorbidades. Em idosos com fragilidade e/ou portadores de comorbidades ou estados de insuficiência cardíaca congestiva, coronariopatia, diabetes mellitus mal controlado etc., o efeito das variações que levam ao excesso ou à falta de hormônios tireoidianos pode ser muito sério.8 Tanto a falta quanto o excesso de hormônio estão relacionados ao aumento de risco de episódios de arritmia, fibrilação atrial, isquemia e mesmo de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral etc.9 Tanto o excesso quanto a falta de hormônio tireoidiano também aumentam o risco de fraturas ósseas.9

Indivíduos em supressão de hormônio estimulante da tireoide (TSH). Portadores de câncer de tireoide agressivo, com metástases, necessitam de supressão de TSH para evitar estímulo à proliferação das células neoplásicas.10 

Hipotireoidismo na criança. Crianças portadoras de hipotireoidismo congênito ou de tireoidite de Hashimoto ou que tenham outras causas de deficiência de hormônio tireoidiano podem sofrer importantes alterações de desenvolvimento físico e mental, com profundas alterações neuropsicomotoras, se não tratadas adequadamente.11 

Hipotireoidismo na mulher em fase reprodutiva e na gestante. A terapia adequada com LT4 reverte o hipotireoidismo de mulheres em idade reprodutiva, podendo melhorar sua fertilidade e evitar a necessidade do uso de tecnologias de reprodução assistida.12 

Na gestante, o hipotireoidismo tem impacto importante tanto para a mãe quanto para o bebê.13-15 Os hormônios tireoidianos têm papel fundamental no desenvolvimento do sistema nervoso central durante o período pré-natal e logo após o nascimento.13 

A falta de hormônios tireoidianos em quantidade adequada pode prejudicar a neurogênese, a gliogênese, a mielinização e a sinaptogênese etc., levando a déficits cognitivos importantes ou mesmo ao cretinismo e a déficits motores e neuroendócrinos, entre outros efeitos.13 

 

A levotiroxina diminuiu o número de abortos, de diabetes gestacional e de hipertensão na gravidez. Os neonatos de mães que usaram suplementação de levotiroxina tiveram menor número de malformações congênitas, de baixo peso ao nascer (<2.500 g), de prematuridade e de mortes neonatais.14,15

Buscando a dosagem adequada
Um adulto precisa, em média, de uma dose de LT4 de 1,6 mcg/kg de peso por dia (112 mcg/dia em um adulto de 70 kg), mas a dose necessária pode variar de 50 a ≥200 mcg/dia.16 A dose de levotiroxina a ser administrada depende principalmente da etiologia do hipotireoidismo (terapias ablativas exigem reposição em níveis pré-cirurgia ou pré-radiodoterapia rapidamente, enquanto em pacientes com tireoidite de Hashimoto a dose deve ser titulada de acordo com a reserva funcional da glândula) e da idade e da condição fisiológica do paciente (recém-nascidos e gestantes necessitam de doses maiores do que adultos jovens, enquanto idosos necessitam de doses menores).8,17

Enquanto alguns recomendam níveis de TSH-alvo dentro da faixa de normalidade, outros sugerem que o TSH deve ser mantido em níveis inferiores do intervalo de referência próprio para a idade em pacientes não idosos e nos níveis superiores (como de 4 a 6 mU/L) para idosos.18

Monitorização do paciente
Após a introdução da LT4, deve-se esperar de quatro a seis semanas para a repetição de TSH sérico até atingir a dose-alvo.17

Depois de ajustada a dose adequada, a monitorização do paciente pode ser anual, mas os portadores de tireoidite de Hashimoto podem ter ainda uma reserva funcional, que progressivamente diminui, obrigando a ajustes mais frequentes.16,17

Poderão sofrer variações nas necessidades diárias de LT4 os indivíduos que modificarem seu peso ou que sofrerem alterações de absorção ou metabolismo da LT4, por exemplo, se passarem a usar medicamentos que interferem na LT4 ou se forem submetidos a cirurgia gastrointestinal.17

Em caso de troca de marca de LT4, uma nova dosagem de TSH deve ser feita para reajuste da dose adequada da nova apresentação após quatro a seis semanas.17 O mesmo ocorre na mudança de dose de LT4.

Conclusão  
O uso de LT4 permite a reversão de sintomas e sinais de hipotireoidismo, assegura o crescimento e o desenvolvimento normais e restaura as funções metabólicas e cognitivas, a capacidade física e o bem-estar do paciente com hipotireoidismo clínico. Seu uso ainda é controverso no hipotireoidismo subclínico (HSC), particularmente quando os níveis séricos de TSH estão abaixo de 10 mU/L. 

Infelizmente, parte importante de nossos pacientes não está adequadamente tratada, e a falta de adesão, o uso inadequado, a concomitância de outras medicações ou condições mórbidas, além da troca de apresentação comercial, podem ser a causa da flutuação dos níveis de TSH, o que indica falta ou excesso de hormônios tireoidianos. O efeito de tais variações pode ser muito importante em populações de risco, por isso as leis brasileiras, os consensos internacionais e, sobretudo, o bom senso sugerem que não se deve trocar a prescrição do paciente que usa LT4.