Há evidências importantes sobre a eficácia e a segurança de diferentes medicações anticoagulantes para a profilaxia farmacológica em pacientes cirúrgicos classificados em risco moderado ou alto de desenvolver trombose venosa profunda (TVP) e/ou tromboembolismo pulmonar (TEP) durante a hospitalização e, em alguns casos, em até três meses após a alta.1  
 
Os modelos de avaliação do risco de tromboembolismo venoso (TEV) para pacientes cirúrgicos incluem o escore de Caprini nas suas versões adaptadas para contemplar novas variáveis e ser mais abrangente e preciso.2-4  
O algoritmo de avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos do Programa TEV Safety Zone, baseado na 9ª edição da Diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP)5, é também frequentemente utilizado em hospitais brasileiros em programas de profilaxia.6 Implementar um programa formal para a profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em hospitais é uma recomendação de inúmeras diretrizes e instituições para garantir a segurança dos pacientes.6  
As heparinas, como a heparina não fracionada (HNF), mas particularmente as heparinas de baixo peso molecular (HBPM), têm sido amplamente estudadas e comprovadas como vantajosas em praticamente todas as circunstâncias clínicas e cirúrgicas, mostrando benefício nos pacientes de alto risco de TEV.1  
 
Na última década numerosos estudos avaliaram os antagonistas diretos dos fatores Xa e IIa, coletivamente chamados de DOACs, para profilaxia e tratamento de TEV em pacientes clínicos e em alguns tipos de pacientes cirúrgicos, como os ortopédicos, que foram incorporados como recomendações na publicação de 2016 da 10ª Edição da Diretriz de Terapia Antitrombótica para Doença Tromboembólica e Relatório do Painel de Experts do ACCP.7  
A análise individualizada dos estudos sobre a profilaxia de TEV em subgrupos específicos tem sido preconizada por várias diretrizes, levando a indicações mais fortes, ou recomendações, versus indicações mais fracas, ou sugestões, baseadas na força das evidências sobre os tipos de anticoagulantes para a profilaxia farmacológica, assim como a indicação de profilaxia mecânica em algumas circunstâncias, como alto risco de sangramento, e também sobre o tempo ideal de uso da profilaxia para evitar complicações trombóticas.  
 
As decisões clínicas sobre as recomendações de profilaxia devem contemplar fatores diversos, como a presença de outras comorbidades que podem aumentar os riscos, outros fatores, como o custo, a disponibilidade, a facilidade posológica, e também as preferências do paciente quando há mais de uma opção terapêutica.8  
 
Enquanto guias e diretrizes oferecem opções, há frequentemente controvérsias quanto à indicação em alguns subgrupos de pacientes e as variações entre as diretrizes, que podem dificultar as decisões para os médicos envolvidos nos cuidados diretos ao paciente.  
Alguns exemplos são a reconsideração das opções do uso de antiplaquetários, como o ácido acetilsalicílico, e de DOACs na profilaxia de TEV após cirurgias ortopédicas de grande porte, os destaques para tempo de duração após a cirurgia oncológica de grande porte e as opções para profilaxia secundária de TEV em pacientes oncológicos.7,9  
 
Neste manuscrito são resumidas brevemente as recomendações para a profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos, apontando-se algumas similaridades e diferenças entre a 9ª Edição da Diretriz de Terapia e Profilaxia Antitrombótica Baseada em Evidências para a Prática Clínica em Pacientes Ortopédicos e Cirúrgicos Não Ortopédicos do American College of Chest Physicians10,11 (ACCP9) em 2012 e a Diretriz para o Manejo do TEV da American Society of Hematology (ASH) de 2019 para profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos hospitalizados.12  
 
Comparação entre ACCP9 e ASH  
 
Ambas as diretrizes, a do ACCP910,11 e a da ASH12, usaram um painel de experts para revisar as evidências dos estudos, criar condutas mais gerais sobre a profilaxia e estabelecer as recomendações.  
 
Houve uma reabordagem da importância de eventos assintomáticos de TVP, aumentando a valorização de intervenções que reduzissem significativamente os eventos de TVP sintomáticos e de TEP em ambas.10-12  
Na ACCP9 houve análise da evidência por especialistas na área de bioestatística e expoentes no campo em questão, desprovidos de conflitos potenciais de interesse intelectual ou financeiro. Além disso, para os assuntos controversos, 80% de votos eletrônicos favoráveis pelos avaliadores do tópico específico foram necessários para gerar uma recomendação forte.12  
 
Em conjunto, essas características levaram a ACCP910,11 a ter muitas recomendações fracas em lugar de recomendações previamente fortes feitas na 8ª edição. Na ACCP910,11 houve tentativa de incorporação de valores e preferências dos pacientes em relação à terapia antitrombótica e aos desfechos clínicos.  
No entanto, a ASH12 buscou responder perguntas específicas quanto a dúvidas mais frequentes da prática, e incorporou-se a participação de pacientes reais no painel de debatedores para criar recomendações com a perspectiva dos pacientes.  
 
Os principais desfechos avaliados foram mortalidade, TEP sintomático, TVP proximal sintomática, TVP distal grave e sintomática, sangramentos graves e necessidade de reoperação.  
A forma de síntese das evidências para a ASH12 foi mais estruturada e detalhada, fazendo uso consistente de atualizações ou novas revisões sistemáticas sobre os tópicos, e incorporou evidências de estudos desde 2012 para evidências mais atuais.  
 
Entretanto, a grande maioria das evidências é considerada fraca ou condicional por ser baseada em baixa certeza sobre os efeitos e referida no texto como sugestão em vez de recomendação.12  
 
Algumas sugestões da ASH contra o uso de profilaxia em algumas condições, como em colecistectomia laparoscópica, a não ser na presença de fatores de risco fortes, como história prévia de TEV, trombofilia ou câncer, geraram controvérsias.12  
 
Por outro lado, existem recomendações mais amplas sobre a profilaxia combinada farmacológica e mecânica e também sobre a profilaxia estendida após cirurgias de grande porte, certamente por três semanas (de 19 a 42 dias) em cirurgias oncológicas de grande porte.12  
As comparações entre as principais recomendações baseadas na qualidade da evidência para pacientes cirúrgicos entre a ACCP910,11 e as perguntas clínicas avaliadas pela ASH12 estão resumidas conforme a tabela 1
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Em geral, as duas diretrizes podem ser complementares e servem para a orientação de pacientes, médicos em geral e profissionais responsáveis por protocolos e políticas de segurança dos pacientes hospitalizados.