Implementar um programa formal para a profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em hospitais é uma recomendação de inúmeras diretrizes e instituições para garantir a segurança dos pacientes.1  
 
Ao longo dos anos, inúmeros estudos clínicos controlados e randomizados têm garantido evidências importantes para a eficácia e a segurança de diversas medicações anticoagulantes para profilaxia farmacológica em pacientes considerados em risco moderado ou alto de desenvolver trombose venosa profunda (TVP) e/ou tromboembolismo pulmonar (TEP) durante a hospitalização e em alguns casos em até três meses após a alta.2 As heparinas, como a heparina não fracionada (HNF), mas particularmente as heparinas de baixo peso molecular (HBPM), têm sido amplamente estudadas e comprovadas como vantajosas em praticamente todas as circunstâncias clínicas e cirúrgicas, mostrando benefício nos pacientes de alto risco de TEV.2  

Na última década numerosos estudos avaliaram os antagonistas diretos do fator Xa e do IIa, coletivamente chamados de DOACs, para a profilaxia e o tratamento de TEV em pacientes clínicos e em alguns tipos de pacientes cirúrgicos, como os ortopédicos, que foram incorporados como recomendações na publicação de 2016 da 10ª Edição da Diretriz de Terapia Antitrombótica para Doença Tromboembólica e Relatório do Painel de Experts do American College of Chest Physicians.3  

A análise individualizada dos estudos sobre profilaxia de TEV em subgrupos específicos tem sido preconizada por várias diretrizes, levando a indicações mais fortes, ou recomendações, versus indicações mais fracas, ou sugestões, baseadas na força das evidências sobre os tipos de anticoagulantes para a profilaxia farmacológica, assim como a indicação de profilaxia mecânica, em algumas circunstâncias, como alto risco de sangramento, e também sobre o tempo ideal de uso da profilaxia para evitar complicações trombóticas.  

 

As decisões clínicas sobre as recomendações de profilaxia devem contemplar fatores diversos, como a presença de outras comorbidades que podem aumentar os riscos, outros fatores, como o custo, a disponibilidade, a facilidade posológica e também as preferências do paciente quando há mais de uma opção terapêutica.4,5  
 
Enquanto os guias e diretrizes oferecem opções, há frequentemente controvérsias quanto à indicação de anticoagulantes em alguns subgrupos de pacientes e variações entre as diretrizes, o que pode dificultar as decisões para os médicos envolvidos nos cuidados diretos ao paciente.  
 
Alguns exemplos são a reconsideração das opções do uso de antiplaquetários como o ácido acetilsalicílico e de DOACs na profilaxia de TEV após cirurgias ortopédicas de grande porte, mas também a discussão sobre custo-eficácia relativa na prevenção apenas dos eventos sintomáticos, versus todos os eventos de TEV, a consideração mais atenta ao risco de sangramento e as indicações sobre a profilaxia estendida em pacientes clínicos6,7 e as opções para profilaxia secundária de TEV em pacientes oncológicos.3,8  
 
Neste manuscrito são resumidas brevemente as recomendações para a profilaxia de TEV em pacientes clínicos, apontando algumas similaridades e diferenças entre a 9ª Edição da Diretriz de Terapia e Profilaxia Antitrombótica Baseada em Evidências para a Prática Clínica do American College of Chest Physicians5 (ACCP9) em 2012 e a Diretriz para o Manejo do TEV da American Society of Hematology (ASH) de 2018 para profilaxia de pacientes clínicos hospitalizados e não hospitalizados.4  

Comparação entre ACCP9 e ASH  
 
Ambas as diretrizes, da ACCP95 e da ASH4, usaram um painel de experts para revisar as evidências dos estudos, criar condutas mais gerais sobre a profilaxia e estabelecer as recomendações. Houve uma reabordagem da importância de eventos assintomáticos de TVP, aumentando a valorização de intervenções que reduzissem significativamente os eventos de TVP sintomáticos e de TEP em ambas.4,5  
 
Na ACCP9 houve análise de evidências por especialistas na área de bioestatística e expoentes no campo em questão, desprovidos de conflitos potenciais de interesse intelectual ou financeiro.5  
 
Além disso, em ambas, para os assuntos controversos, 80% de votos eletrônicos favoráveis pelos avaliadores do tópico específico foram necessários para gerar uma recomendação forte.4,9  
Em conjunto, essas características levaram a ACCP95 a ter muitas recomendações fracas em lugar das recomendações previamente fortes feitas na 8a edição. Na ACCP9 houve tentativa de incorporação dos valores e das preferências dos pacientes em relação à terapia antitrombótica e aos desfechos clínicos, no entanto a ASH buscou responder perguntas específicas quanto a dúvidas mais frequentes da prática, e incorporou-se a participação de pacientes reais no painel de debatedores para criar recomendações com a perspectiva do paciente.4,5  
 

A forma de síntese das evidências para a ASH4 foi mais estruturada e detalhada, fazendo uso consistente de atualizações ou de novas revisões sistemáticas sobre os tópicos, e incorporou evidências de estudos desde 2012 para evidências mais atuais.4  
 
Entretanto, a grande maioria das evidências é considerada fraca ou condicional por ser baseada em baixa certeza sobre os efeitos e referida no texto como sugestão em vez de uma recomendação.4  
 
As principais recomendações baseadas na qualidade da evidência para pacientes clínicos entre ACCP95 e ASH4 são resumidas conforme a tabela 1.  
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Em geral, as duas diretrizes podem ser complementares e servem para orientação de pacientes, médicos em geral e profissionais responsáveis por protocolos e políticas de segurança dos pacientes hospitalizados.