O tromboembolismo venoso (TEV), representado pelo espectro de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), é considerado a principal causa de mortalidade hospitalar prevenível.

Entre pacientes cirúrgicos, fica evidente o aumento exponencial do risco de TEV durante as primeiras seis semanas após a cirurgia, atingindo-se o pico na terceira semana. As taxas de incidência são 100 vezes maiores nesses pacientes, em relação aos não cirúrgicos.2 

Entretanto, há cerca de 15 anos estudos mostram importante subutilização e inadequação da profilaxia de TEV em hospitais de cidades brasileiras e de todo o mundo, particularmente devido a diversas barreiras à implementação adequada das medidas preventivas.3 

Em 2006, um estudo realizado em quatro hospitais de São Paulo avaliou 589 pacientes cirúrgicos randomicamente selecionados através de três modelos de avaliação do risco de TEV (o escore de Caprini, os critérios do American College of Chest Physicians [ACCP] e os critérios da International Union of Angiololy Consensus Statement [IUAS]).4-7 

Os autores mostraram que mais de 80% dos pacientes eram considerados como de risco moderado a alto pelos escores do ACCP e de Caprini e 61% deles pelo índice da IUAS.4 No entanto, apenas a metade dos pacientes cirúrgicos recebeu a profilaxia adequada.4 

Em estudo realizado em três hospitais da rede pública de Manaus,8 incluindo um centro de referência em atendimento oncológico, embora 52,3% dos pacientes cirúrgicos tivessem risco alto de TEV pelos critérios da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)9 e da IUAS7, em 74% deles não foi adotada qualquer medida profilática medicamentosa.8 

No mesmo período, o ENDORSE10 (Epidemiological International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboprophylaxis in the Acute Hospital Care Setting), um estudo multinacional de corte transversal, avaliou, no Brasil e em outros 31 países da América do Sul, da África, da Ásia, da Austrália, do Oriente Médio, da Europa e da América do Norte, pacientes em risco de TEV e a adequação da profilaxia de acordo com os critérios mundialmente difundidos da sétima edição sobre profilaxia de TEV do ACCP6.10 

Foram analisados 68.183 pacientes em 358 hospitais, sendo 45% deles cirúrgicos.10 No Brasil, o estudo foi realizado em 12 instituições: Hospital Copa D’Or, Hospital Universitário Pedro Ernesto e Hospital Universitário Graffrée e Guinle, no Rio de Janeiro; Hospital Universitário Professor Edgard Santos e Hospital Santa Isabel, em Salvador; Hospital 9 de Julho, em São Paulo; Santa Casa de Misericórdia de Santos, em Santos; Complexo Hospitalar de Sorocaba; Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte; Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba; Hospital Agamenon Magalhães, no Recife; e Hospital Universitário São Francisco de Paula, em Pelotas, no Rio Grande do Sul. 
Esses hospitais foram selecionados aleatoriamente entre todos os hospitais brasileiros com mais de 50 leitos para contemplar um resultado mais realista da situação nacional. Os pacientes cirúrgicos de mais de 18 anos de idade foram avaliados com os critérios do ACCP de acordo com a tabela 1.10 
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No ENDORSE foram revisados, de modo sistemático, a história médica, comorbidades, o tipo de cirurgia realizado e o tipo de profilaxia para TEV.10 Além disso, foram analisados fatores de risco para sangramento que contraindicassem o uso de profilaxia farmacológica com heparina, como hemorragia intracraniana, cirrose hepática, sangramento na internação hospitalar e úlcera ativa gastroduodenal.10 

Em nível global, 52% dos pacientes hospitalizados estavam sob risco de TEV, e 64% deles eram cirúrgicos.10 A profilaxia recomendada foi prescrita apenas para 50% desses pacientes sob risco, com taxas que variaram consideravelmente entre os países, com extremos de 3% e 85%, o que correspondeu a 59% dos pacientes cirúrgicos e a 40% dos pacientes clínicos.10 

No Brasil, dentre os 1.295 pacientes avaliados no estudo ENDORSE, 56% estavam sob risco de TEV, sendo que 66% dos pacientes cirúrgicos hospitalizados estavam em risco.10 A profilaxia recomendada foi prescrita apenas a 51% dos pacientes sob risco em todo o Brasil, sendo equivalente à média mundial.10 
A adequação da profilaxia no Brasil foi de 46% nos pacientes cirúrgicos.10  

Percebe-se assim que, de acordo com o ENDORSE, no Brasil a adequação da profilaxia de TEV foi menor entre os pacientes cirúrgicos em relação ao mundo.
 

Desde o estudo ENDORSE, outros registros mostraram a subutilização da profilaxia em pacientes cirúrgicos, inclusive em pacientes de alto risco.11 

Em 2014, um estudo realizado em Belo Horizonte entre 296 pacientes internados e submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares e ortopédicos avaliou a incidência de TVP com base em ultrassonografia vascular, o risco de TEV de acordo com o escore de Caprini e a qualidade da profilaxia utilizada.12 A incidência de TVP foi de 7,5% e o risco de TEV foi considerado alto em 24% e altíssimo em 50% dos pacientes.12 A profilaxia foi correta em apenas 58% do total, mas foi adequada em 72% dos pacientes dos grupos de alto e altíssimo risco.12 

Observou-se ainda o uso excessivo de tromboprofilaxia em 69% e 61% dos participantes dos grupos de risco baixo e moderado respectivamente.12 Isso mostra que a adequação precisa melhorar tanto nos pacientes de alto quanto nos de baixo risco, evitando-se o subuso e o superuso de tromboprofilaxia.12 

Em relação aos grupos de altíssimo risco de TEV, como os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte e a cirurgias oncológicas, existem recomendações de várias diretrizes sobre a indicação de profilaxia estendida pós-alta hospitalar.13-16 

No entanto, algumas das barreiras citadas por médicos em geral como razões do não uso de profilaxia são: o receio de sangramento relacionado à terapia anticoagulante e, especificamente em relação à profilaxia estendida pós-alta, o custo da medicação e a possibilidade de não adesão ao uso de medicações, em particular as de forma subcutânea.17 

Em relação aos pacientes ortopédicos, em 2013 foi realizado o DEIMOS,18 um registro multicêntrico, internacional e observacional no qual foram avaliados 2.162 pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte quanto à adesão ao uso de profilaxia estendida em seguimento de quatro a seis semanas, inclusive 250 no Brasil. 

Foram incluídos 646 pacientes submetidos a artroplastia total de quadril [ATQ], 740  artroplastia total de joelho [ATJ] e 776 a cirurgia de quadril [CQ].18 Foi demonstrado que 96% dos pacientes receberam profilaxia durante a internação e 90% até a alta, predominantemente com enoxaparina.18 

Porém, a profilaxia foi prescrita de acordo com as recomendações da 8ª edição do ACCP19 em 86% dos pacientes enquanto hospitalizados e em apenas 63% deles após a alta.18 Nos pacientes recrutados no Brasil, a prescrição após a alta foi de apenas 31%, significativamente inferior à média geral.18 

As principais razões da não adesão às recomendações foram ausência de prescrição e duração inadequada da profilaxia, mostrando a necessidade de abordar a discrepância entre as recomendações baseadas em evidências e a prática clínica, principalmente no Brasil.18 

Em relação aos pacientes cirúrgicos oncológicos, no registro observacional DIONYS,20 realizado em oito países da América Latina, da África e do Oriente Médio, os pacientes submetidos a cirurgia oncológica de câncer abdominal e pélvico (cólon, reto, estômago, pâncreas, fígado, próstata, útero, ovário, bexiga e rins) foram avaliados em relação ao uso de profilaxia de TEV de acordo com as recomendações do ACCP.20 

Observou-se que 74% dos pacientes receberam profilaxia no hospital, a maioria com enoxaparina, mas apenas 19% receberam profilaxia no período pós-alta.20 
Diante disso, protocolos de profilaxia, incluindo-se a atuação de CPTEV, vêm sendo implementados em diversas instituições brasileiras.17 

Algumas das principais dificuldades citadas sobre os protocolos são a falta de manutenção da profilaxia em pacientes oncológicos após a alta hospitalar, a falta de adesão de pacientes de risco intermediário/alto submetidos a cirurgias de duração superior a 60 minutos que recebem alta hospitalar em até 48 horas e o não cumprimento do protocolo no pós-operatório de cirurgias eletivas.17 

De fato, outros estudos mostram a persistência da subutilização da profilaxia de TEV, inclusive em importantes hospitais universitários responsáveis pelo atendimento de uma parcela expressiva da população que depende do Sistema Único de Saúde (SUS). 

Em estudo de corte transversal feito no Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, a taxa global de utilização de profilaxia em pacientes hospitalizados e sob risco de TEV foi de 65,7%, porém foi significativamente menor entre os pacientes cirúrgicos em relação aos clínicos: 43,6% versus 93,5%, respectivamente (p<0,001).21 

Ainda em 2017, compararam-se a taxa de risco e a adequação da profilaxia de TEV prescrita para 456 pacientes clínicos e cirúrgicos, segundo a SBACV, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, mostrando-se a inadequação da profilaxia de TEV em 57,9% dos casos. 

Os pacientes cirúrgicos obtiveram taxa de adequação de apenas 37,5%.22 Em um pequeno estudo feito na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, de Belém, a adequação da profilaxia entre os pacientes cirúrgicos foi de 55,6%.23 

Em uma revisão sistemática com metanálise da utilização da profilaxia de TEV no Brasil, a frequência combinada de inadequação da profilaxia de TEV foi de 61% entre os pacientes clínicos e cirúrgicos,24 mostrando-se com isso que a situação demanda intervenções para obter melhoria. 

Para avaliar o impacto de uma estratégia multimodal de implementação de protocolo de profilaxia de TEV em um hospital de cuidados terciários de Porto Alegre, foram comparados dados do risco de TEV e da adequação da tromboprofilaxia entre 213 pacientes clínicos e cirúrgicos internados antes da implementação do protocolo e 216 depois.25 

A estratégia era composta de plataforma on-line, postagem pública do diagrama do protocolo, alertas clínicos na sala de convívio médico, alertas de e-mail e alertas pop-up no sistema informatizado de prescrição médica.25 

Mostrou-se que a taxa de adequação da tromboprofilaxia aumentou globalmente de 54% para 63%; entre os pacientes cirúrgicos, saiu de 55% para 73,2% (p<0,05).25 Esses dados sugerem que intervenções simples podem melhorar a adesão aos protocolos de tromboprofilaxia em pacientes cirúrgicos. 

Desde o ENDORSE as diretrizes revisitaram as opções de tromboprofilaxia de pacientes ortopédicos incluindo, além das HBPMs, os antagonistas diretos dos fatores Xa e IIa (DOACs) e mesmo o ácido acetilsalicílico, a depender do caso, como opções para os pacientes em cirurgias do tipo fast-track (com permanência hospitalar rápida e recuperação da mobilidade) e sem fatores de risco fortes, adicionais, de TEV.13,26,27 

Entretanto, não há estudos brasileiros recentes que mostrem modificação do perfil de risco dos pacientes nem do percentual de escolhas de tromboprofilaxia entre os ortopedistas.
Ao mesmo tempo, não houve modificações nas recomendações sobre a avaliação de risco e a necessidade de profilaxia entre pacientes cirúrgicos oncológicos. 

Assim, é provável que o perfil de risco do paciente cirúrgico hospitalizado em instituições brasileiras em geral ainda seja predominantemente de risco moderado a alto e demande a implementação de medidas diversas, inclusive a formação e a atuação de CPTEV para melhorar a qualidade da tromboprofilaxia quanto às escolhas conforme o perfil de risco e quanto à extensão da profilaxia pós-alta.