O tromboembolismo venoso (TEV), representado pelo espectro da trombose venosa profunda (TVP) e do tromboembolismo pulmonar (TEP), é considerado a principal causa de mortalidade hospitalar prevenível,1 pois os pacientes internados frequentemente estão sob risco de TEV, e ao mesmo tempo há medidas de profilaxia efetivas e seguras preconizadas por diretrizes.2 Entretanto, há cerca de 15 anos, estudos mostraram importante subutilização e inadequação da profilaxia de TEV em hospitais de cidades brasileiras e de todo o mundo, particularmente devido a diversas barreiras à implementação adequada das medidas preventivas.

Em 2006, um estudo de corte transversal realizado na cidade de Salvador4 avaliou 226 pacientes clínicos em quatro hospitais particulares e públicos, mostrando que, entre os internados, 92% tinham pelo menos um fator de risco de TEV e mobilidade reduzida, critérios que definem os pacientes candidatos à profilaxia de TEV pela Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV.4,5 Neste estudo, 54% dos pacientes receberam alguma forma de profilaxia, como heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBPM), na maioria dos casos, e métodos mecânicos em apenas dois pacientes.4 A taxa de utilização foi semelhante entre os hospitais privados e públicos (51% vs. 49%), mas a HBPM predominou nos hospitais privados (97%) e a HNF nos hospitais públicos (86%).4 A ponderação empírica dos médicos sobre os pacientes em risco e a indicação de profilaxia pareceram adequadas, mas houve clara subutilização e inadequação das doses de tromboprofilaxia nos pacientes clínicos internados.4

Ainda em 2006, outro estudo, realizado em quatro hospitais de São Paulo,6 avaliou 865 pacientes clínicos randomicamente selecionados por meio de três modelos de avaliação do risco de TEV (escore de Caprini7, critérios do American College of Chest Physicians [ACCP]8 e critérios da International Union of Angiology Consensus Statement [IUAS]9).6 Os autores mostraram que mais de 80% dos pacientes foram, em geral, considerados de risco moderado ou de alto risco pelos escores do ACCP e de Caprini, e 61% deles, pelo índice da IUAS9, mas a adequação nos pacientes clínicos foi de apenas 36%.6 

Em estudo realizado em três hospitais da rede pública de Manaus,10 inclusive um centro de referência em atendimento oncológico, embora 48,5% dos pacientes clínicos tivessem risco alto de TEV pelos critérios da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)11 e da IUAS9, não foi adotada nenhuma medida profilática medicamentosa em quase dois terços deles.10 

No mesmo período, o ENDORSE12 (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), um estudo multinacional de corte transversal, avaliou, no Brasil e em outros 31 países da América do Sul, da África, da Ásia, da Austrália, do Oriente Médio, da Europa e da América do Norte, os pacientes em risco de TEV e a adequação da profilaxia de acordo com os critérios mundialmente difundidos da sétima edição sobre profilaxia de TEV do ACCP8.12 Foram analisados 68.183 pacientes em 358 hospitais, e 55% deles eram clínicos.12 

No Brasil, o estudo foi realizado em 12 instituições: Hospital Copa D’Or, Hospital Universitário Pedro Ernesto e Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, no Rio de Janeiro; Hospital Universitário Professor Edgard Santos e Hospital Santa Isabel, em Salvador; Hospital 9 de Julho, em São Paulo; Santa Casa de Misericórdia de Santos, em Santos; Complexo Hospitalar de Sorocaba; Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte; Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba; Hospital Agamenon Magalhães, no Recife; e Hospital Universitário São Francisco de Paula, em Pelotas, no Rio Grande do Sul. Esses hospitais foram selecionados aleatoriamente, entre todos os hospitais brasileiros com mais de 50 leitos, para contemplar um resultado mais realista da situação nacional. Os pacientes clínicos com mais de 40 anos de idade deviam preencher os critérios de risco de TEV baseados nas recomendações do ACCP de acordo com a tabela 1.12
No ENDORSE foram revisados, de modo sistemático, a história médica, as comorbidades e o tipo de profilaxia de TEV.12 Além disso, foram analisados os fatores de risco para sangramento que contraindicassem o uso de profilaxia farmacológica com heparina, como hemorragia intracraniana, cirrose hepática, sangramento na internação hospitalar e úlcera ativa gastroduodenal.12 Em nível global, 52% dos pacientes hospitalizados estavam sob risco de TEV, e 42% deles eram clínicos.12 A profilaxia recomendada foi prescrita apenas para 50% desses pacientes sob risco, o que correspondeu a apenas 40% dos pacientes clínicos.12 

No Brasil, dentre os 1.295 pacientes avaliados no estudo ENDORSE, 56% estavam sob risco de TEV, sendo 46% dos pacientes clínicos hospitalizados.12 A profilaxia recomendada foi prescrita apenas a 51% dos pacientes sob risco em todo o Brasil, o equivalente à média mundial.12 A adequação da profilaxia no Brasil foi de 59% nos pacientes clínicos.12 Esse achado foi um pouco melhor que a média mundial, sabendo-se que as variações de adequação da profilaxia foram ainda mais acentuadas entre os pacientes clínicos (de 0,2% a 92%) no estudo ENDORSE.12 Nesse sentido, vale ressaltar que, segundo o algoritmo da Diretriz Brasileira para Profilaxia do Tromboembolismo Venoso5, os pacientes clínicos com mais de 40 anos de idade, com mobilidade reduzida e pelo menos um fator de risco de TEV devem receber profilaxia farmacológica se não houver contraindicação.5

Como os critérios utilizados pelo ACCP8 para determinar o risco de TEV em pacientes clínicos são bem mais estritos que os da Diretriz Brasileira, é possível que no ENDORSE tenha havido até uma subestimação do número de pacientes sob risco de TEV e, consequentemente, o percentual de adequação da profilaxia tenha sido menor. O receio de sangramento muitas vezes inibe o início da profilaxia de TEV, mas no estudo ENDORSE a porcentagem de pacientes com condições que contraindicavam o uso de profilaxia farmacológica foi relativamente baixa e não variou muito entre os pacientes clínicos (10%).12 

Desde o estudo ENDORSE, várias iniciativas têm sido feitas no Brasil com o intuito de melhorar a adequação da profilaxia de TEV mediante a implementação de medidas intra-hospitalares.3 Dando seguimento ao estudo realizado em hospitais de Salvador,13 os autores procuraram implementar as recomendações sobre a profilaxia de TEV por meio de um programa educacional usando o algoritmo da Diretriz Brasileira para Profilaxia de Pacientes Clínicos5 na avaliação de risco e nas medidas institucionais de profilaxia de TEV.13

No estudo pós-intervenção foram avaliados 292 pacientes, e mostrou-se que a identificação dos pacientes candidatos ao uso de profilaxia e sem contraindicações no segundo estudo aumentou de 44% para 55% (p=0,02) e houve aumento significativo da utilização das doses corretas de heparinas, de 53% para 75% (p<0,001).13 Isso reitera a importância de intervenções desse tipo para melhorar a adequação das medicações quando indicadas e potencialmente evitar ainda a superutilização da profilaxia de TEV, mostrando a necessidade de Comissões Hospitalares de Prevenção de TEV (CPTEVs). 

Em anos mais recentes, a implantação de CPTEVs vem sendo feita em muitas instituições, mas não de modo suficiente na rede de hospitais brasileiros, que se compõe, na maioria, de hospitais de porte pequeno (<50 leitos).14 De fato, outros estudos mostram a persistência da subutilização da profilaxia de TEV, inclusive em importantes hospitais universitários responsáveis pelo atendimento de uma parcela expressiva da população que depende do Sistema Único de Saúde (SUS). Em estudo de corte transversal feito no Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, a taxa global de utilização de profilaxia em pacientes hospitalizados e sob risco de TEV foi de 65,7%, porém foi significativamente maior entre os pacientes clínicos em relação aos cirúrgicos (93,5% vs. 43,6% respectivamente [p<0,001]).15

Ainda em 2017, compararam-se a taxa de risco e a adequação da profilaxia de TEV, prescrita para 456 pacientes clínicos e cirúrgicos segundo a SBACV11, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, mostrando-se a inadequação da profilaxia de TEV em 57,9% deles e também que os pacientes clínicos obtiveram taxa de adequação de 52,9%.16 Em um pequeno estudo feito na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, de Belém, a adequação da profilaxia entre os pacientes clínicos foi de 48,3%.17 Em outro hospital público, em Brasília, dentre 101 pacientes clínicos internados, 48,5% tinham alto risco de TEV de acordo com o escore de Pádua (≥4), e dentre estes 53,1% receberam profilaxia.18

Em uma revisão sistemática com metanálise da utilização de profilaxia de TEV no Brasil, a frequência combinada de inadequação da profilaxia de TEV foi de 61% entre pacientes clínicos e cirúrgicos,19 mostrando-se com isso que a situação demanda intervenções para obter melhoria.

Para avaliar o impacto de uma estratégia multimodal de implementação de protocolo de profilaxia de TEV em um hospital de cuidados terciários de Porto Alegre, foram comparados dados de antes e depois dessa iniciativa.20 A estratégia foi composta de plataforma on-line, postagem pública do diagrama do protocolo, alertas clínicos na sala de convívio médico, alertas de e-mail e alertas pop-up no sistema informatizado de prescrição médica.20

Foram comparados dados do risco de TEV e os de adequação da tromboprofilaxia entre 213 pacientes clínicos e cirúrgicos internados antes da implementação do protocolo e 216 internados depois, mostrando-se que a taxa de adequação aumentou globalmente de 54% para 63%, porém entre os clínicos saiu de 52,4% para 54,6% e entre os cirúrgicos saiu de 55% para 73,2% (p<0,05).20 Esses dados sugerem que intervenções simples podem ser adotadas para a melhoria dos cuidados dos pacientes quanto ao risco de TEV, mas que estratégias institucionais, como alertas eletrônicos em prontuários e CPTEVs, são provavelmente mais eficazes. 

Em 2020, com a pandemia de COVID-19, percebeu-se o aumento do risco de TEV associado à hipercoagulabilidade vista nessa patologia, além da necessidade do uso de profilaxia.21 Assim, diversas sociedades médicas vêm postulando recomendações interinas sobre o risco de TEV nos pacientes hospitalizados com COVID-19 e o uso de profilaxia farmacológica, possíveis aumentos das doses de anticoagulantes nos pacientes internados, em especial entre os pacientes em unidades de terapia intensiva (UTIs), e em ventilação mecânica pela síndrome respiratória aguda grave.22 Com isso surgiu um novo enfoque da sociedade e dos profissionais de saúde sobre maior atenção ao risco de TEV do paciente internado por doenças clínicas, inclusive a COVID-19.22

No entanto, isso pode também levar ao superuso e ao uso inadequado da profilaxia de TEV em pacientes com COVID-19 em geral, talvez com risco de sangramento, e em outros com risco não tão elevado de TEV, como os pacientes ambulatoriais ou na pós-alta hospitalar.23 

Essas e outras dúvidas quanto ao tipo de anticoagulante, a intensidade da anticoagulação e a duração da profilaxia de TEV em pacientes com COVID-19, dentro e fora do hospital, demandam o aguardo dos resultados de estudos clínicos controlados em andamento em centros brasileiros, como o ACTION, o ATTACC, o MICHELLE e o ETHIC, para definir criteriosamente se o risco de TEV justificaria o benefício do uso de estratégias diferentes de anticoagulação.

Até 2019 poderíamos dizer que o ENDORSE ainda refletia nitidamente o perfil de risco do paciente hospitalizado em instituições brasileiras em geral, particularmente as públicas, e que a melhoria da adequação da profilaxia depende da implementação de medidas diversas, incluindo a formação e a atuação de CPTEVs.

Em 2020, novos desafios surgiram quanto ao risco de TEV em pacientes clínicos, e certamente as estratégias formais para orientar a profilaxia em hospitais se tornaram ainda mais importantes para a qualidade e a segurança dos pacientes hospitalizados.