ENOXACAN (1997)1 
Eficácia e segurança de enoxaparina versus heparina não fracionada na prevenção de trombose venosa profunda em cirurgia eletiva de câncer: estudo duplo-cego, randomizado, multicêntrico, com avaliação por venografia. Grupo de Estudo ENOXACAN. Br J Surg.1997 Aug;84(8):1099-103.  

Resumo  

Contexto: a cirurgia por doença maligna traz alto risco de trombose venosa profunda. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito profilático de uma heparina de baixo peso molecular, a enoxaparina 40 mg uma vez por dia, com início 2 horas antes da cirurgia, em comparação ao de heparina não fracionada em baixa dose três vezes ao dia.1  

Métodos:
os pacientes incluídos tinham idade superior a 40 anos e foram submetidos a cirurgia eletiva abdominal ou pélvica de câncer com intenção curativa. O estudo foi delineado como prospectivo, duplo-cego, randomizado e multicêntrico, com participação de centros de dez países. 
O resultado primário foi a detecção obrigatória de tromboembolismo venoso por venografia bilateral ou cintilografia pulmonar. O acompanhamento teve 3 meses de duração.1  

Resultados:
um total de 1.115 pacientes foi randomizado no estudo, mas as venografias se mostraram inadequadas em 460 (41,3%) casos. Dos 631 pacientes avaliáveis, um total de 104 (16,5%) desenvolveu complicações tromboembólicas. A frequência foi de 18,2% no grupo heparina e de 14,7% no grupo enoxaparina (intervalo de confiança de 95% da diferença: -9,2% a 2,3%).1  
 
Não houve diferenças em termos de eventos de sangramento nem de outras complicações. Um paciente do grupo heparina desenvolveu trombocitopenia grave. Não houve diferenças de mortalidade em 30 dias nem em 3 meses.1  

Conclusão: a enoxaparina 40 mg uma vez ao dia é tão segura e eficaz quanto a heparina não fracionada três vezes ao dia na prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a cirurgia eletiva de grande porte por malignidade abdominal ou pélvica.1 
 
ENOXACAN II (2002)2 
Bergqvist D, et al.; Investigadores do ENOXACAN II. Duração da profilaxia de tromboembolismo venoso com enoxaparina após cirurgia de câncer. N Engl J Med. 2002 Mar 28;346(13):975-80.  

Resumo 
 
Contexto:
a cirurgia abdominal de câncer acarreta alto risco de tromboembolismo venoso, mas a duração ideal da tromboprofilaxia no pós-operatório não é conhecida. 

Métodos:
realizou-se um ensaio duplo-cego e multicêntrico no qual pacientes submetidos a cirurgia abdominal aberta com intenção curativa de câncer abdominal ou pélvico receberam enoxaparina (40 mg diários por via subcutânea) pelo período de 6 a 10 dias e foram, em seguida, randomizados para receber enoxaparina ou placebo por mais 21 dias. Uma venografia bilateral foi realizada entre os dias 25 e 31, ou antes, caso ocorressem sintomas de tromboembolismo venoso.2  
O objetivo primário relacionado à eficácia foi a incidência de tromboembolismo venoso entre os dias 25 e 31. O objetivo de segurança foi a ocorrência de sangramento durante o período de 3 semanas seguintes à randomização. Os pacientes tiveram seguimento por 3 meses.2  

Resultados:
a análise de eficácia por intenção de tratar incluiu 332 pacientes. As taxas de tromboembolismo venoso no final da fase duplo-cega foram de 12,0% no grupo placebo e de 4,8% no grupo enoxaparina (p=0,02). Essa diferença persistiu após 3 meses (13,8% vs. 5,5%; p=0,01). 
Três pacientes do grupo enoxaparina e seis do grupo placebo morreram no período de 3 meses após a cirurgia. Não houve diferenças significativas em termos de taxas de sangramento nem de outras complicações durante a fase duplo-cega ou o período de seguimento.2  

Conclusão: a profilaxia com enoxaparina por quatro semanas após cirurgia de câncer abdominal ou pélvico é segura e reduz significativamente a incidência de trombose demonstrada por venografia em comparação à profilaxia com enoxaparina por uma semana.2 
 
Comentários dos estudos pelo  
Dr. Edison Paiva – CRM-SP 45.069 

Os pacientes portadores de câncer submetidos a cirurgia fazem parte de um grupo que sabidamente apresenta alto risco de complicações tromboembólicas.1-3

 

O estudo ENOXACAN1 teve como principal objetivo comparar a eficácia e a segurança de enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular recém-lançada no mercado à época da publicação do estudo, com o tratamento considerado padrão, realizado com heparina não fracionada (HNF). Pelo fato de essa população ser considerada de alto risco de tromboembolismo venoso (TEV), as doses selecionadas foram as chamadas doses profiláticas altas, ou seja, HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas e enoxaparina 40 mg SC 1 vez ao dia. Tais doses foram mantidas pelo período de 8 a 12 dias. Ambos os grupos apresentaram incidência elevada de TEV, que atingiu 18,2% no grupo HNF. Entretanto, não houve diferença significativa entre os esquemas profiláticos tanto na incidência de eventos de TEV, conforme o quadro 1, quanto na de sangramentos, como mostra o quadro 2, e os dois tratamentos foram considerados equivalentes.1 
 
Outro aspecto importante do estudo ENOXACAN está relacionado ao tempo de utilização da profilaxia, que foi de 8 a 12 dias. De modo geral, os estudos indicam que a profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos seja mantida pelo período de 7 a 10 dias,4 mas é possível que os pacientes de risco especialmente elevado, como os aqui apresentados, necessitem de profilaxia por períodos mais longos. Isso ocorre, por exemplo, em pacientes submetidos a artroplastia total de quadril ou de joelho, que se beneficiam da profilaxia de TEV por até 5 semanas.5 O estudo ENOXACAN II mostra que a extensão da profilaxia pelo período total de 4 semanas diminuiu em 60% o risco relativo de TEV em comparação à profilaxia padrão, como mostra o quadro 3, sem causar aumento da incidência de complicações hemorrágicas. (Quadro 4)  
 
Assim, recomenda-se que os pacientes submetidos a cirurgia oncológica abdominal ou pélvica com intenção curativa recebam profilaxia com enoxaparina pelo período total de 4 semanas, exceto se houver contraindicação.6