Paciente de 32 anos de idade, natural de São Paulo (SP), nuligesta, há três anos tentando engravidar sem sucesso. Apresenta há quatro anos ciclos irregulares, com duração de 32 a 42 dias. Não apresenta sinais de hiperandrogenismo. Fez exame de rotina para infertilidade, com histerossalpingografia e ultrassonografia transvaginal normais. O espermograma do esposo é normal. 

Os cariótipos da paciente e do esposo são normais; prolactina sérica normal; FSH basal colhido no terceiro dia do ciclo normal. A dosagem de progesterona no 210 dia do ciclo apresentou resultado negativo, e o exame foi repetido duas outras vezes. Como antecedente pessoal, refere que a mãe teve tireoidite puerperal e utiliza levotiroxina desde então. Refere ainda que há dois anos apresenta hipercolesterolemia, em tratamento com sinvastatina. 

Após o exame físico, sem nenhum achado relevante, explicou-se à paciente que alguns exames adicionais seriam solicitados, entre eles a dosagem de TSH, T3 e T4 e de anticorpos antitireoidianos. No retorno, ao trazer seus exames, os resultados foram: 

Com os resultados checados, introduziu-se levotiroxina sódica (50 mcg) todas as manhãs, em jejum. Após quatro semanas, os exames foram repetidos, com os seguintes resultados:
A paciente recebeu a orientação de que alguns medicamentos interagem com a levotiroxina sódica, entre eles anticoagulantes, contraceptivos orais, colestiramina, ácido acetilsalicílico, antidiabéticos e antidepressivos.2 Soube ainda que os alimentos podem interferir na absorção de levotiroxina. Assim, a administração de levotiroxina sódica deve ser feita com o estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã ou a ingestão de alimentos) para aumentar sua absorção.2

Durante a consulta, ressaltou-se também a importância de não trocar a levotiroxina sódica da qual a paciente fazia uso, pois no caso de drogas de índice terapêutico estreito, como a levotiroxina, a troca por outro produto traz sério risco à eficácia do tratamento e à saúde da paciente, não sendo, portanto, adequada a permutabilidade do composto.

Quatro meses após o início do tratamento com levotiroxina sódica, a paciente engravidou espontaneamente; está atualmente com 18 semanas de idade gestacional; o pré-natal segue sem intercorrências. 

Os hormônios da tireoide têm efeitos profundos na reprodução e na gravidez.4 A disfunção tireoidiana está implicada em amplo espectro de distúrbios reprodutivos, que variam do desenvolvimento sexual anormal às irregularidades menstruais e à infertilidade.4-6

A prevalência de hipotireoidismo na faixa etária reprodutiva varia de 2% a 4% e é uma importante causa de infertilidade e de abortamento habitual.4,6,7

A doença da tireoide não diagnosticada e não tratada pode ser uma causa de infertilidade e subfertilidade.4 Ambas as condições têm implicações médicas, econômicas e psicológicas importantes em nossa sociedade.4 A disfunção tireoidiana pode afetar a fertilidade de várias maneiras, resultando em ciclos anovulatórios, defeito da fase lútea, altos níveis de prolactina (PRL) e desequilíbrios dos hormônios sexuais.4,7 Dessa forma, a função tireoidiana normal é necessária para a fertilidade e para manter uma gravidez saudável mesmo nos primeiros dias após a concepção.4 A avaliação da tireoide deve ser feita em qualquer mulher que queira engravidar e tenha histórico familiar de problemas de tireoide ou de ciclo menstrual irregular ou que tenha mais de dois abortos espontâneos ou ainda que não consiga engravidar após um ano de relação sexual desprotegida.4 A avaliação abrangente da tireoide deve incluir T3, T4, hormônio estimulador da tireoide (TSH) e testes autoimunes da tireoide, como anticorpos anti-TPO, TRAb e antitireoglobulina.4,7

Os anticorpos antitireoide podem ou não ser incluídos na investigação básica sobre fertilidade porque a presença de anticorpos contra a tireoide duplica o risco de abortos recorrentes em mulheres com função tireoidiana normal.4,7

O hipotireoidismo pode ser facilmente detectado pela avaliação dos níveis de TSH no sangue.4 Um ligeiro aumento dos níveis de TSH com T3 e T4 normais indica hipotireoidismo subclínico, enquanto altos níveis de TSH acompanhados de baixos níveis de T3 e T4 indicam hipotireoidismo clínico.4,8 

O hipotireoidismo subclínico é mais comum.4 Pode causar anovulação diretamente ou por elevação da PRL.4 É extremamente importante diagnosticar e tratar o hipotireoidismo subclínico para a gravidez e manter o tratamento, a menos que haja outros fatores de risco independentes.4 Muitas mulheres inférteis com hipotireoidismo apresentaram hiperprolactinemia associada ao aumento da produção de hormônio liberador de tireotropina (TRH) na disfunção ovulatória.4,9
Recomenda-se que, na presença de aumento da PRL, o tratamento de hipotireoidismo deve ser anterior à procura de outras causas desse aumento. A medição de TSH e PRL é rotineiramente feita como parte da investigação sobre infertilidade.4 

O hipotireoidismo está associado ao aumento da produção de TRH, que estimula a hipófise a secretar TSH e PRL.6 A hiperprolactinemia afeta de forma adversa o potencial de fertilidade, prejudicando a pulsatilidade do GnRH e, portanto, a função ovariana.4,10,11

A disfunção tireoidiana é uma causa comum de infertilidade, que pode ser facilmente manejada por meio da correção dos níveis apropriados dos hormônios da tireoide.4,10 

A terapia hormonal com tiroxina é a escolha no tratamento de hipotireoidismo estabelecido,4,7 pois normaliza o ciclo menstrual e os níveis de PRL e melhora a taxa de fertilidade.4 Assim, com o tratamento oral simples para hipotireoidismo, 76,6% das mulheres inférteis que apresentam a doença concebem após um período de seis semanas a um ano de terapia.4 

Os níveis normais de TSH são, portanto, os pré-requisitos da fertilização. A decisão de iniciar a terapia de reposição tireoidiana no hipotireoidismo subclínico em estágio inicial se justifica no caso das mulheres inférteis.4
As variações dos níveis de TSH nos casos mais restritos ou limítrofes não devem ser ignoradas entre as mulheres inférteis, que, de outra forma, são assintomáticas no que se refere ao hipotireoidismo clínico.4 

“A disfunção tireoidiana é uma causa comum de infertilidade, que pode ser facilmente manejada por meio da correção dos níveis apropriados dos hormônios da tireoide.4,10
As mulheres inférteis que recebem diagnóstico cuidadoso e tratamento de hipotireoidismo beneficiam-se ao conseguir engravidar sem necessidade de submeter-se a tratamentos dispendiosos, e muitas vezes ineficazes, de infertilidade assistida.4