Paciente do sexo feminino, 61 anos de idade, procura endocrinologista contando que não consegue perder peso, apesar de “não comer nada”. Conta que vem engordando desde que teve o segundo filho, 33 anos atrás, e que o ganho de peso se tornou maior depois da menopausa, apesar de inúmeras dietas e medicamentos. Descobriu há cerca de 10 anos que tem “tireoide preguiçosa”, à qual atribui sua dificuldade para perder peso, e requisita receber medicação para “acelerar a tireoide”.  

Ao exame físico, nada se nota de anormal. 

Altura: 162 cm; peso: 87 kg; IMC: 32; circunferência abdominal: 128 cm.

A paciente trouxe os seguintes exames laboratoriais:
Os exames subsidiários restantes mostraram-se normais. A paciente não usa qualquer medicação.

Essa senhora tem hipotireoidismo subclínico?

Considera-se portador de hipotireoidismo subclínico (HSC) o indivíduo que apresenta níveis séricos de hormônio tireoestimulante (TSH) acima do valor superior de normalidade, 4 ou 4,5 mUI/L na maior parte dos ensaios de TSH, e valores normais de  T4L.1 Com 61 anos de idade, a paciente deveria ter níveis de TSH entre 0,46 mUI/L e 5,56 mUI/L, segundo os parâmetros norte--americanos, portanto poderia ser classificada como portadora de HSC.2 No entanto, existe na população uma relação inversa entre função tireoidiana e peso, de modo que a elevação dos níveis de TSH pode não ser causa, mas sim efeito do maior peso da paciente.3,4 
O HSC justifica o ganho de peso?

Não é raro atribuir-se ao hipotireoidismo a dificuldade de perder peso ou mesmo de ganhar peso. Sabemos que no hipotireoidismo manifesto, aquele em que os níveis de T4L também já diminuíram, ocorre uma redução do gasto calórico, da termogênese e da taxa metabólica, bem como maior índice de massa corporal (IMC) e maior prevalência de obesidade.

Existem evidências clínicas sugestivas de que também o HSC representa um fator de risco para sobrepeso e obesidade; no entanto, essa continua sendo uma área controversa.4 Apenas a diminuição de gasto calórico não é capaz de promover aumento de IMC se não for acompanhada de ingestão calórica desproporcional ao gasto. A equação é simples: aquilo que se ingere e não se gasta é armazenado. O hipotireoidismo clínico raramente provoca ganhos de peso acima de 4 kg ou 5 kg, geralmente por acúmulo tecidual de líquidos.3

O emprego de T4L pode ajudar a paciente a perder peso?  

Como discutido acima, a obesidade tende a aumentar o TSH sérico, e valores de TSH ligeiramente elevados podem ser nada mais que uma adaptação ao aumento de peso.3 A terapia apropriada é, portanto, o ajuste do balanço energético e do peso corporal.3 Essa paciente pode perder peso com doses farmacológicas de levotiroxina, o que leva ao hipertireoidismo, mas os efeitos colaterais do hipertireoidismo podem ser graves e até mesmo fatais.3,5

Conduta e evolução da paciente

A paciente foi orientada a fazer dieta e exercícios físicos, indicação que ela não obedeceu. Ao retornar, após 2 meses, à consulta, apresentava elevação dos níveis de TSH e queda dos de T4L abaixo do limite de referência, além de a ultrassonografia (US) de tireoide mostrar padrão heterogêneo sugestivo de tireoidite de Hashimoto.
Após a terceira avaliação, a paciente recebeu T4L na dosagem de 50 mcg/dia, ajustada até a obtenção de níveis de TSH dentro da faixa de normalidade, como mostram os dados citados anteriormente. Ela evoluiu com diminuição de peso (perdeu 12 kg no período) e melhora da disposição, seguindo todas as orientações médicas de dieta e atividade física. Seguindo em acompanhamento até o presente momento.