Epidemiologia 
 
As infecções de corrente sanguínea associadas a cateter (ICSACs) são importantes causas de morbidade e mortalidade, embora estejam decrescendo em incidência em diversos países devido a esforços de prevenção.1,2 Nos Estados Unidos, por exemplo, a incidência reduziu-se de 3,64 casos por 1.000 cateteres-dia para 1,65 caso por 1.000 cateteres-dia de 2001 a 2009.1 Por outro lado, em 242 hospitais de países de renda baixa ou média de América Latina, Ásia, África, Europa Oriental e Oriente Médio, a incidência de ICSACs entre 2012 e 2017 foi de aproximadamente 5,1 casos por 1.000 cateteres-dia.3 Dados de notificação compulsória à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) mostram taxa de 4,4 casos por 1.000 cateteres-dia em 2017.4 Reduções expressivas de ICSACs em alguns países, bem como amplas variações entre os países, demonstram que as ICSACs são preveníveis e que há muito por ser feito em diversas regiões. 
 
Vários fatores relacionados ao paciente aumentam o risco de ICSACs, como doenças associadas, idade avançada, neutropenia ou inserção do cateter em local de perda de integridade cutânea.5-7 (Tabela 1) Diversos fatores relacionados ao cateter venoso central (CVC), à sua inserção ou manutenção também modificam esse risco.8,9 (Tabela 1)  Por exemplo, em comparação à inserção de CVC por via subclávia, o uso da via jugular dobra o risco, praticamente, enquanto a inserção por via femoral o triplica.9 Outros fatores críticos associados à inserção são: higiene apropriada das mãos, antissepsia com clorexidina, barreira máxima de inserção e sítio de inserção.8,10 Além disso, a retirada deve ser avaliada logo que possível.10  
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Patogênese  
 
As infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais podem ter quatro fontes potenciais: 1) colonização da pele; 2) contaminação intraluminal; 3) colonização do cateter secundária a bacteremia de outro sítio; e 4) infusão de soluções contaminadas. A fonte mais comum é a primeira, principalmente por inserção de cateter contaminado pela pele colonizada do paciente ou pelas mãos do médico, o que leva à colonização da porção intravascular ou subcutânea do cateter.6,7 
De fato, o foco primário de diversas iniciativas exitosas de redução de infecção de corrente sanguínea é a inserção adequada: higiene apropriada das mãos, antissepsia com clorexidina e barreira máxima de inserção.10  
 
A colonização do hub do cateter ou a intraluminal pode ser um fator importante, principalmente em pacientes que usam cateteres por períodos prolongados (duas semanas ou mais). As duas últimas fontes, colonização do cateter secundária a bacteremia em outro sítio e infusão de soluções contaminadas, são infrequentes.6,7  
 
Microbiologia  
 
Nos Estados Unidos, os principais microrganismos causadores de ICSACs são Candida spp., Enterococcus spp. e enterobactérias em pacientes internados em UTI de adultos.11 Entre os pacientes adultos internados em enfermarias, as enterobactérias, seguidas de Staphylococcus aureus, são as mais comuns.11 No Brasil, os causadores de ICSACs mais frequentes são os Gram-negativos.4 Os microrganismos, dos mais para os menos frequentes, são Klebsiella pneumoniae (19,0%), Staphylococcus coagulase-negativo (18,6%), Staphylococcus aureus (15,0%), Acinetobacter spp. (10,7%), Pseudomonas spp. (9,6%), Candida spp. (6,9%), Enterococcus . (6,0%) e outros.4  
 
Entre os Gram-negativos, a resistência a antimicrobianos de amplo espectro é muito prevalente.4 Alguns exemplos: 78% de Acinetobacter, 44% de Klebsiella e 43% de Pseudomonas são resistentes aos carbapenêmicos.4 Entre os Gram-positivos, 72% de Staphylococcus coagulase-negativo e 58% de Staphylococcus aureus são resistentes à oxacilina.4  
 
O perfil microbiológico pode mudar nas populações especiais. Nos pacientes com neoplasias hematológicas, os Gram-negativos são mais frequentes.12 Entre os pacientes queimados, Pseudomonas aeruginosa são muito frequentes e entre os pacientes em hemodiálise predominam as infecções por Gram-positivos que colonizam a pele.13,14 

Definição para fins de vigilância  
 
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)15 define infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter central laboratorialmente confirmada (IPCSL) para fins de vigilância. A definição varia a depender da existência de crescimento de microrganismos patogênicos versus contaminantes de pele:15 
 
Microrganismos patogênicos  
  • Paciente que fez uso de cateter central por período maior que dois dias de calendário (sendo o D1 o dia da instalação do dispositivo) e que na data da infecção fazia uso do dispositivo ou este foi removido no dia anterior. 
  • Agente patogênico identificado em uma ou mais hemoculturas. 
  • O microrganismo identificado não está relacionado a outro foco infeccioso. 
    Agentes contaminantes de pele (Corynebacterium spp. [exceto C. diphtheriae], Bacillus spp. [exceto B. anthracis], Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulase-negativo, Streptococcus do grupo viridans, Aerococcus spp. e Micrococcus spp.). 
  • Paciente que fez uso de cateter central por período maior que dois dias de calendário (sendo o D1 o dia da instalação do dispositivo) e que na data da infecção fazia uso do dispositivo ou este foi removido no dia anterior. 
  • Presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38 °C), calafrios ou hipotensão (pressão sistólica ≤90 mmHg).  
  • Duas ou mais hemoculturas coletadas em momentos distintos* no mesmo dia ou no máximo no dia seguinte e positivas para agentes contaminantes de pele.  O microrganismo identificado não está relacionado a outro foco infeccioso. 
  • Os sinais/sintomas e as hemoculturas positivas ocorreram no período de janela de infecção. 
Manifestações clínicas  
 
Para fins clínicos, o diagnóstico de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter também se baseia em critérios clínicos e laboratoriais e pode estar associado a quaisquer cateteres intravasculares, e não somente a cateteres venosos centrais.8 Algumas infecções de corrente sanguínea se devem a outros focos não facilmente reconhecidos, por isso a definição de IPCSL pode superestimar a verdadeira incidência de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter.8  
 
As manifestações clínicas de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter incluem sinais inespecíficos de infecção e sepse, como febre, hipotensão e outras disfunções orgânicas.8 Alguns sinais, como inflamação e purulência no local de inserção ou disfunção do cateter causada por trombos intraluminais, são mais específicos, porém pouco frequentes (baixa sensibilidade).8 O quadro clínico costuma resolver-se rapidamente (<48 horas) após a remoção do acesso venoso.8  
 
Complicações clínicas 
 
As complicações clínicas que podem ser associadas a infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter (mas também podem ocorrer de modo independente) são tromboflebite séptica, endocardite infecciosa e bacteremia.16,17 
 
A tromboflebite séptica é o quadro de trombose venosa associado à infecção, e deve haver suspeita no caso de paciente com manutenção de sinais de inflamação sistêmica (como febre e taquicardia) e/ou  de sepse após 72 horas de tratamento apropriado de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter. O quadro clínico pode incluir eritema ou drenagem purulenta. O diagnóstico de trombose venosa pode ser feito com ultrassom.16,18  
 
A endocardite infecciosa deve ser considerada em qualquer pessoa com sepse de origem desconhecida ou febre na presença de fatores de risco. Pacientes com bacteremia inexplicável persistente devem ser investigados, em particular a bacteremia por S. aureus. A endocardite infecciosa também pode apresentar complicações, particularmente acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica.16,19 
 
A bacteremia pode levar a infecções em articulações ou ossos e pode causar endocardite, osteomielite, pneumonia, celulite e disfunção de múltiplos órgãos.20,21 
 
Coleta de hemoculturas  
 
O ideal é a obtenção de dois pares de hemocultura via punção venosa periférica de sítios separados antes de iniciar o uso de antibióticos. Se isso não for factível, um par deve ser coletado de veia periférica e o outro pode ser coletado do cateter. Não se deve coletar cultura apenas do cateter venoso, que pode estar colonizado por contaminantes de pele que não estejam necessariamente causando infecção de corrente sanguínea. De qualquer modo, nas circunstâncias em que não for possível obter culturas periféricas, as culturas positivas do cateter central serão interpretadas como próprias de ICSAC se houver quadro clínico compatível e ausência de outros focos.6,16,17 
 
Culturas pareadas quantitativas, ou seja, coleta simultânea de volumes iguais de sangue periférico e de cateter, têm sido usadas no diagnóstico de ICSAC sem necessidade de retirar o cateter. Isso, obviamente, só faz sentido em pacientes estáveis, sem novas disfunções orgânicas (sepse). O início do crescimento mais rápido (>120 minutos de diferença) obtido do cateter central do que do periférico sugere que o acesso central é a fonte da infecção. Essa metodologia tem maior utilidade para os pacientes neutropênicos com bacteremia por Gram-negativos, mas acurácia limitada em outros cenários. No caso dos cateteres com múltiplos lúmens, é necessário coletar de todos os lúmens (caso contrário, a sensibilidade será bem reduzida).6,16,17 
Diante da suspeita de infecção de corrente sanguínea, deve-se iniciar a terapia empírica levando-se em consideração os fatores de risco e a condição clínica do paciente, além do perfil epidemiológico da instituição.8 Inicialmente, deve-se considerar a terapêutica de cobertura de Gram-positivos e de Gram-negativos, com a subsequente adequação após o resultado de culturas e antibiograma.8,22  
 
Os princípios gerais de tratamento também devem incluir o controle do foco (que pode estar relacionado à retirada do dispositivo) e a administração de altas doses de antibióticos bactericidas intravenosos de amplo espectro.8,22  
 
A terapêutica inicial de cobertura de Gram-positivos envolve a utilização de glicopeptídeos, levando-se em consideração a alta prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).8 A terapêutica de Gram-negativos deve basear-se nos fatores clínicos e epidemiológicos, como a gravidade da doença, a colonização conhecida ou a exposição a serviços de saúde com alta probabilidade de colonização, a neutropenia e as doenças hematológicas malignas.8  
Além disso, as infecções prévias por Gram-negativos MDR (multidrug-resistant), as doenças críticas, a neutropenia, o uso prévio de antibióticos e a presença de cateter em região femoral são considerados fatores de risco de infecções por microrganismos multirresistentes.8  
 

Nas infecções por MRSA, os glicopeptídeos e a daptomicina são as terapêuticas de escolha.23,24 Em 2011, as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendaram como terapêutica inicial a vancomicina ou a daptomicina.23 A teicoplanina não foi avaliada pela ausência de utilização nos Estados Unidos.23  
 
Sabe-se, no entanto, que todos os antimicrobianos apresentam limitações relacionadas à penetração tissular e ao aumento de resistência, acrescidas aos eventos adversos, como nefrotoxicidade e a síndrome do homem vermelho.23  
 
Uma metanálise que comparou a vancomicina e a teicoplanina na avaliação de 24 estudos que envolveram 2.610 pacientes evidenciou taxas semelhantes de cura clínica (RR: 1,03) e de cura microbiológica (RR: 0,98) sem alteração da mortalidade (RR: 1,02).25 No entanto, a utilização da teicoplanina associou-se a menor incidência de rash cutâneo (RR: 0,57), síndrome do homem vermelho (RR: 0,21) e nefrotoxicidade (RR: 0,66).25 Esse efeito evidenciou-se em todos os subgrupos, inclusive nos que usaram aminoglicosídeos concomitantes (RR: 0,51) ou dosagem de vancomicina pelo nível sérico (RR: 0,22).25  
 
Um estudo japonês analisou os desfechos clínicos do tratamento de infecções por MRSA e comparou vancomicina, linezolida, teicoplanina e daptomicina.26 O grupo que utilizou vancomicina apresentou aumento de mortalidade e de nefrotoxicidade em relação aos outros grupos.26 No entanto, sabe-se das limitações de avaliação de mortalidade dos estudos observacionais.26  
 
A duração da terapêutica de infecções não complicadas está relacionada ao microrganismo isolado, conforme segue:8 
  • Staphylococcus aureus – 14 dias na ausência de endocardite.  
  • Staphylococcus coagulase-negativo – 5 a 7 dias.  
  • Bacilos Gram-negativos e Enterococcus – de 7 a 14 dias.  
  • Candida sp. – 14 dias.  
 
Prevenção  
 
Grande parte das infecções de corrente sanguínea relacionadas a dispositivos é prevenível.27 Uma revisão sistemática demonstrou que de 65% a 70% dessas infecções poderiam ser evitadas com a adoção de medidas relacionadas às boas práticas, como a utilização de bundles de inserção e a otimização das práticas de manutenção dos dispositivos.27,28  
 
Dentre as estratégias previstas no Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções da ANVISA, tem-se a implementação de checklist de verificação das Práticas de Inserção Segura de Cateter Venoso Central (PIS-CVCs), que visa à verificação das principais medidas aplicadas, no momento da inserção do cateter, para prevenção de infecção de corrente sanguínea associada a esse dispositivo.28  
 

A ANVISA tem monitorado os indicadores de “taxa de adesão à checklist de verificação das PIS-CVCs” e de “taxa de adesão às PIS-CVCs”.28

A checklist de verificação recomendada deve conter as seguintes medidas de prevenção:28  
 
Higiene das mãos.  
Realização de antissepsia da pele com gluconato de clorexidina 0,5% ou PVPI alcoólico a 10%.  
Aguardar a secagem do antisséptico antes de proceder à punção.  
Utilização de barreira máxima com luvas, avental estéril, gorro, máscaras e óculos de proteção.  
Utilização de campo estéril que cubra todo o corpo do paciente.  
Realização de curativo oclusivo estéril.  
Outro bundle de prevenção de infecção que pode ser utilizado é o do Institute for Healthcare Improvement (IHI), que contempla:8  
 
Higiene das mãos.  
Barreira de precaução máxima para inserção do dispositivo.  
Antissepsia da pele com clorexidina.  
Seleção do sítio de inserção do cateter evitando-se a via femoral.  
Avaliação diária da necessidade do cateter.  
 
Além da aplicação dos bundles, a ANVISA recomenda como medidas de prevenção:28  
 
Medidas educativas destinadas aos profissionais de saúde.  
Utilização de critérios de indicação de uso de cateter central, visando-se ao emprego desnecessário.  
Escolha do sítio de inserção do dispositivo, evitando-se punção femoral de rotina.  
Consideração de complicações não infecciosas.  
Preferência por punção guiada por ultrassom.  
Higienização das mãos.  
Utilização de cateter impregnado/recoberto de minociclina/rifampicina ou clorexidina/sulfadiazina de prata de segunda geração nos pacientes adultos em UTI.  
Cobertura e fixação dos cateteres: utilização de gaze e fita adesiva estéril ou cobertura transparente semipermeável estéril para cobrir o sítio de inserção.  
Remoção de cateteres desnecessários.  
Não realizar troca pré-programada de cateteres centrais.