Cultura de segurança e liderança forte são questões-chave para a otimização de resultados e consequentemente para o surgimento das melhorias. Além disso, a garantia e o verdadeiro apoio da instituição refletirão na priorização dos esforços, inclusive na oferta de recursos para medir os progressos de forma bem-sucedida e na disposição da instituição de padronizar os processos mesmo diante da resistência de equipes médicas.1 
A forma mais eficaz de atrair esse apoio é alinhar as metas do esforço de melhoria da qualidade com os objetivos estratégicos da organização. A prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) é apenas uma das muitas prioridades de médicos e líderes das instituições. Assim, pode ser útil conscientizar a liderança do hospital sobre a forma como um programa eficaz de prevenção do TEV se alinha com os outros objetivos estratégicos, por meio de dados de desempenho desse processo, com o valor agregado ao paciente, em especial sua segurança, e com a redução de desperdícios no sistema de saúde.1 
Cada evento de trombose venosa profunda (TVP) associada à hospitalização representa um custo adicional de 7.700 a 10.800 dólares, enquanto cada evento de embolia pulmonar (EP) associada à hospitalização corresponde a cerca de 9.500 a 16.600 dólares em custos extras. Os eventos agudos de TEV em pacientes com câncer representam valores ainda maiores, estimados em mais de 20.000 dólares por episódio.2  
Embora altos, esses valores não refletem os custos de longo prazo para a sociedade e para o paciente com TEV recorrente, síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar.1 
Na prática, muitos esforços para a prevenção do TEV falham pela falta de orientação padronizada e integrada nos principais pontos de cuidados com o paciente ou em razão de modelos deficitários de avaliação de risco que não fornecem orientação ou são tão complicados que os profissionais de saúde simplesmente os ignoram.  
Outra estratégia que deve ser considerada é o envolvimento dos principais stakeholders nesse processo, que podem ser, além de chefes de equipes, comitês, departamentos e serviços das instituições. De forma geral, esses grupos incluem:1 
  • Grupos de Farmacêuticos. 
  • Lideranças de Enfermagem.  
  • Chefes de Ortopedia, Cirurgia Geral e Trauma. 
  • Hospitalistas, Hematologistas e Oncologistas. 
  • Departamento ou Bloco Operatório. 
  • Educação Continuada. 
  • Diretores de Programas de Residência Médica. 
  • Núcleo de Segurança do Paciente. 
Aqui, a principal dinâmica para desenvolver uma equipe eficiente é remover os graus de autoridade. Considerando-se que a perspectiva de cada membro da equipe é potencialmente essencial, é de fundamental importância ouvir todas as opiniões, e cada membro da equipe deve sentir-se à vontade para se expressar.
Estabelecer um objetivo ajuda a equipe de prevenção de TEV a manter o foco e a comunicar- -se de maneira eficaz com os stakeholders. O passo seguinte é desenvolver metas específicas e mensuráveis de profilaxia do TEV dentro de um cronograma de trabalho para execução de intervenções de melhoria.1  
Por exemplo, para a execução de uma só intervenção de melhoria em apenas uma enfermaria clínica, um cronograma de 12 semanas é razoável. Entretanto, para implementar uma série de alterações de melhoria em todo o sistema, o período de 12 a 24 meses pode ser mais apropriado.
De forma geral, a implementação de um plano de trabalho estruturado poderá orientar o desenvolvimento dos principais focos de atuação.1 A figura 1 ilustra a estrutura de melhoria da prevenção do TEV.
O primeiro passo é a análise do cuidado fornecido (A). Aqui será importante identificar iniciativas anteriores, obstáculos à implementação e “modos de falha”, além de priorizar quais deles abordar primeiro. Reavalie e analise com a ajuda das informações dos stakeholders locais.1  
A seguir, proceda à revisão das evidências e identificação de boas práticas (B), com base em diretrizes, agências regulatórias e outras fontes locais. Esses documentos fornecem padrões gerais de profilaxia do TEV para grupos diferentes e populações especiais.1  
O próximo passo é a definição de expectativas e padrões de boas práticas locais (C) na prevenção do TEV baseada em diretrizes e alinhada ao perfil epidemiológico de sua instituição. Os protocolos devem propiciar orientação específica para tratar os grupos de pacientes, com estrutura algorítmica de forma a facilitar a tomada de decisões clínicas, personalizadas em relação ao ambiente local.3 Um protocolo de TEV é, basicamente, uma análise padronizada do risco de TEV, conectada a um menu de opções profiláticas, de acordo com cada nível de risco. Esse protocolo também dá orientação sobre o gerenciamento de pacientes com as contraindicações de profilaxia farmacológica. Essa filtragem ou triagem das diretrizes é essencial.
A seguir, o desenvolvimento de intervenções multifacetadas (D) será necessário para reforçar e integrar o protocolo à prática, abordando os problemas e as falhas do processo. Há em geral uma limitação de evidências sobre intervenções que melhoram a profilaxia e os resultados. Entretanto, há alguma orientação disponível na literatura e também baseada em iniciativas colaborativas anteriores.4–8 A integração da análise de risco de TEV ao menu de opções profiláticas na internação e na transferência é uma intervenção importante, mas apenas isso não pode alcançar o alto grau de desempenho necessário para otimizar a profilaxia e reduzir o número de casos de TEV. Intervenções adicionais que reforcem o protocolo, como os alertas eletrônicos ou humanos em tempo real, somadas ao menu de opções profiláticas essenciais de prevenção do TEV, são fundamentais para o sucesso da iniciativa.1  
Assegurar uma entrega confiável das melhores práticas (E) na implementação do protocolo é o ponto crucial do processo. Engajar os stakeholders de todo o hospital, desenvolver planos educacionais e usar um bom suporte na decisão clínica, além da padronização e de outras técnicas, aumenta as chances de otimizar a profilaxia. Há também necessidade de avaliação, feedback, revisão e aperfeiçoamento constantes.1 
A fase seguinte contempla o monitoramento do desempenho com métricas (F), ou seja, estabelecer as coletas de dados e o desenvolvimento de gráficos regulares e confiáveis, baratos e diretamente relevantes para esse objetivo. Os principais indicadores envolvem a prevalência de profilaxia adequada e a incidência de TEV. A medição ajuda a avaliar o desempenho inicial, mas também deve informar longitudinalmente os esforços de melhoria.1  
E, por último, disseminar e sustentar as melhorias (G). Manter as melhorias na prevenção do TEV e divulgar os sucessos será muito mais provável se o esforço inicial for feito da maneira correta. Isso inclui desenvolver as ferramentas e a infraestrutura certas para o menu de opções profiláticas e os indicadores, além de obter resultados pelo replanejamento dos sistemas, em vez de depender, de forma exclusiva, de intervenções como a educação.
A equipe pode reunir esforços e focar profundamente a implementação ou melhoria de uma intervenção ou de um conjunto de intervenções, mas ainda existem muitas maneiras de errar nesse processo e apenas duas ou três formas que parecem funcionar de maneira confiável em uma variedade de ambientes.
Nesse sentido, a Agência de Pesquisa e Qualidade em Cuidados de Saúde (AHRQ, do inglês Agency for Healthcare Research and Quality) propôs nesta atualização um modelo de hierarquia de confiabilidade para TEV, que vem sendo implantado com sucesso em diversos hospitais norte-americanos, tornando-se uma grande colaboração nos aprendizados.1 (Tabela 1) 
 
De modo geral, cada nível da hierarquia de confiabilidade prediz o desempenho com relação à adequação do TEV.1  
Dentro da hierarquia, as equipes progridem além do nível 1 ao desenvolver consensos sobre a definição de melhor cuidado, embutindo essa definição como um protocolo no trabalho padrão e em seguida monitorando e aprendendo com as variações desse protocolo. Alcança-se o nível 2 quando a orientação do protocolo existe, mas não está presente no momento nem no local correto para influenciar os prescritores médicos de prevenção de TEV ou quando há somente uma simples lista de opções de profilaxia no menu de opções profiláticas com orientações sobre as preferências. 
A primeira grande vantagem da hierarquia surge no nível 3. Nesse ponto, o protocolo de boas práticas está padronizado pela integração ao fluxo de trabalho clínico – mais comumente pela incorporação a um menu de opções profiláticas pré-impresso ou eletrônico. Essa integração ao fluxo de trabalho clínico possibilita aos clínicos obter as informações de que precisam, quando e onde delas necessitarem, para fazer a escolha correta. O menu de opções profiláticas deve ser amplamente usado por sua facilidade, concisão e clareza. O nível 4 da hierarquia é alcançado quando o nível 3 aumenta para incluir estratégias adicionais (como auditorias e feedback sobre o uso do protocolo para as equipes de cuidados) e abordar os fatores que contribuem para o surgimento do TEV (como o comprometimento da mobilidade).1  
No nível 5, a equipe de melhoria usa a measure-vention, um grande passo na direção da confiabilidade. A measure-vention representa uma forma de criar intervenções de melhoria diretamente da medição do desempenho. Em outras palavras, a measure-vention introduz a variável “tempo” nos sistemas de medida: a medição em tempo real pode destacar as chances potenciais perdidas hoje de modo a criar uma oportunidade de abordá-las imediatamente.1,3  
Ao contrário da coleta de dados retrospectiva comumente usada para preencher painéis estáticos, as técnicas de measure-vention necessitam de medições regulares de desempenho relativas a cada paciente pertinente (medições diárias ou feitas várias vezes ao dia). A measure-vention é útil na coleta e na apresentação automatizada de dados em gráficos de sequência, especialmente diante da identificação da variação do dado.1 
A grande maioria das instituições consegue alcançar rapidamente o nível 3 na hierarquia de confiabilidade, mas a progressão para os demais níveis requer maturidade nas questões de melhoria da qualidade e segurança do paciente.