A insônia é o transtorno de sono mais prevalente e a insônia de manutenção é o sintoma mais frequente na população geral1 e nos pacientes com transtorno da insônia.2 Os prejuízos causados pela insônia vão desde sonolência diurna, alteração cognitiva e da coordenação motora até alteração do humor e da saúde física.2
Apesar de a dificuldade para manter o sono ser a principal queixa sobre transtorno da insônia, muitas medicações aprovadas têm indicação apenas para a indução do sono.3 Muitos insones acabam se automedicando no meio da noite, após um despertar noturno.3
Há hipnóticos aprovados para prevenir o possível despertar no meio da noite que devem ser administrados na hora de deitar, e não no despertar noturno, sob pena de sonolência residual ao despertar pela manhã.3 
Roth et al. estudaram 1.927 pacientes que já utilizavam hipnóticos prescritos por médicos por mais de 12 meses e observaram que quase 80% deles faziam uso exclusivo desses medicamentos ao deitar.3 Entretanto, 20% os utilizavam quando despertavam no meio da noite, off label, e quase metade deles (9%) os utilizavam no meio da noite, por 2 vezes.3 (Tabela 1) Quando se avaliou o tempo de uso do hipnótico, verificou-se que os pacientes que faziam uso do fármaco no meio da noite o faziam havia mais tempo (5,5 anos) e os que o utilizavam 2 vezes por noite, durante mais tempo ainda (6,2 anos), quando comparados aos que utilizavam ao deitar (4,3 anos).3
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Quando se avaliou a frequência do uso do hipnótico durante 1 mês ou 1 ano, observou-se que o uso era menor quando a tomada ocorria 1 vez no meio da noite (9 noites/mês; 105/ano), seguido do uso ao deitar (12 noites/mês; 155/ano), e a utilização maior acontecia com quem usava 2 vezes por noite (18 noites/mês; 228/ano).3 (Tabela 2)  
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Uma das especulações que podemos fazer, ao analisar pacientes que fazem uso de hipnótico 2 vezes por noite, seria o uso na hora de deitar, com a intenção de dormir durante toda a noite, e ao despertar na madrugada tomar nova dose.
Após muitos anos de estudos e informações, a partir da década de 1990, várias diretrizes não recomendam mais a maioria dos benzodiazepínicos (BDZs) para o tratamento da insônia, e os hipnóticos seletivos GABA-A passaram a ocupar esse lugar de destaque desde então.4

Mais recentemente tivemos a publicação do guideline de prática clínica para tratamento farmacológico de adultos com insônia crônica, desenvolvido pela Academia Americana de Medicina do Sono (AASM).

 

Demonstrou uma recomendação “fraca” para todas as categorias de fármacos (o que significa menor grau de certeza para o desfecho avaliado e para a adequação da estratégia específica no tratamento do paciente).5 Portanto, a AASM definiu que o conhecimento e a experiência do médico são o divisor de águas para a melhor escolha da medicação.5 A tabela 3 mostra as opções do tratamento da insônia, e a AASM, além de dividi-las por categoria de fármacos, também as dividiu por sintomas.

Para a insônia inicial, a AASM indica o zolpidem, a eszopiclona, a zaleplona, o triazolam, o temazepam ou a ramelteona e, para a insônia de manutenção, o zolpidem, a eszopiclona, o suvorexanto, o temazepam ou a doxepina.5 A maioria dessas substâncias não está disponível no Brasil.
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Um estudo francês chamou a atenção para o abuso e a dependência do zolpidem, com base em pesquisa realizada entre 2003 e 2009 que mostrou a possibilidade de abuso por meio de prescrições suspeitas, com aumento progressivo, que em 2009 chegou a 20% de prescrições falsas ou esquecidas (não apresentadas na farmácia).6 (Figura 1)
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Usar drogas com segurança depende de uma série de fatores: efeitos nocivos, uso indevido, avaliação periódica, reação à substância e comunicação.7 No caso do zolpidem, precisamos nos preocupar com o desenvolvimento de farmacodependência por alguns pacientes que passam a aumentar as tomadas noturnas e a utilizá-lo durante o dia: 63% desses pacientes apresentam doenças psiquiátricas ou clínicas associadas; 43% têm história de abuso de álcool e substâncias; e 81% desenvolvem síndrome de abstinência após a suspensão do zolpidem.
Alguns pacientes apresentam um efeito paradoxal, pois, ao invés de sedação, manifestam euforia e estimulação, o que pode funcionar como primeira experiência de abuso, caso aumentem a dose progressivamente, procurando na droga algo diferente do efeito hipnótico.7 Parece que mudanças na expressão de genes que codificam várias subunidades do receptor de GABA podem impactar na afinidade pelo receptor, no sítio de ação dos benzodiazepínicos, perdendo a atividade.8 Esse tipo de mutação pode ser um fator de risco para o abuso de zolpidem.
Para evitar o potencial de abuso dos hipnóticos, o especialista deve fazer o diagnóstico individualizado do tipo de insônia, se há comorbidade, se o paciente já utilizou outras substâncias, qual é o pior sintoma: se é a dificuldade para iniciar o sono, o despertar no meio da noite e não conseguir voltar a dormir ou o cansaço e o baixo rendimento ao acordar.9 É preciso saber quanto tempo o paciente acredita conseguir dormir por noite, saber o cronotipo dele (matutino, vespertino), avaliar se a percepção do sono está adequada.
Às vezes são necessárias algumas ferramentas, como o diário de sono ou a polissonografia, para tentar, objetivamente, saber qual é o tempo total de sono e afastar comorbidades relacionadas ao sono.9 Se após todo esse interrogatório a decisão médica passar por um tratamento farmacológico e se o hipnótico for a escolha terapêutica, deve-se utilizar a menor dose, o menor número de vezes e o menor tempo possível, pois temos que intervir na principal queixa do paciente, que pode ser uma latência prolongada para o sono ou um despertar prolongado após o início de sono, por exemplo.
A farmacocinética do zolpidem é um fator crítico determinante para o potencial de abuso, pelo fato de o pico de concentração plasmática ocorrer rapidamente e a meia-vida ser curta. Nos casos em que a insônia de manutenção prevalece, temos que optar pelo uso do hipnótico seletivo com liberação prolongada, já que o segundo pico de ação garante a manutenção do sono sem alterar a meia-vida, ou por um hipnótico com meia-vida maior. Com essas medidas, evitamos vários despertares e maior frequência do uso do fármaco no meio da noite, o que poderia comprometer o despertar pela manhã e gerar sonolência residual, com risco de quedas e acidentes, além do potencial de abuso.
Não podemos esquecer que todo paciente com diagnóstico de insônia crônica deve fazer a terapia cognitivo-comportamental direcionada para insônia (TCCI), que é atualmente o tratamento de escolha, tanto isoladamente quanto em associação à terapia farmacológica, conforme descrito nos últimos guidelines.7 A TCCI apresenta como vantagem, com relação ao tratamento farmacológico, o baixo risco de efeito colateral e a melhora em longo prazo, embora a resposta clínica seja mais rápida com o tratamento medicamentoso.10 Entretanto, a indicação desse tipo de tratamento ainda é limitada, em função do número restrito de profissionais treinados para sua aplicação, pelo alto custo do tratamento quando aplicado individualmente.10 
Cerca de 70% a 80% dos pacientes com insônia crônica beneficiam-se com essa abordagem terapêutica e 30% tornam-se assintomáticos.10 
Há também dados que mostram que a TCCI pode ser eficaz no tratamento de insônias comórbidas e no tratamento de idosos.10,11 Morin et al. ainda acrescentam que, com a manutenção do tratamento não farmacológico, a remissão aumenta para 51%.11
A TCCI procura identificar e corrigir padrões de pensamentos conscientes e inconscientes, com base na premissa de que a inter-relação entre cognição, emoção e pensamento está implicada no funcionamento do ser humano.10 A nova aprendizagem é conseguida por meio de técnicas específicas para cada enfermidade. Os fatores precipitantes e, principalmente, os perpetuadores serão alvos da TCCI.10 A insônia só se tornará crônica se houver aspectos perpetuadores, geralmente presentes no início de sua manifestação e que são consequência da forma como a pessoa lida com seus problemas.10

PONTOS IMPORTANTES7
  • O zolpidem deve ser utilizado com precaução por pacientes com história anterior de abuso de substâncias.
  • A farmacodependência deve ser tratada imediatamente pelo médico, tão logo se perceba o escalonamento das doses. Sabidamente a progressão é rápida, o que torna mais difícil a diminuição.
  • A síndrome de dependência de zolpidem deve ser notificada. É fundamental aferir a dose utilizada, o estado psicológico do paciente, se existe comportamento manipulador, se há mentiras a fim de obter prescrições do medicamento e/ou relato de efeitos paradoxais, como euforia.
  • A escolha do hipnótico poderá evitar o potencial de abuso, caso a farmacocinética da medicação escolhida aja adequadamente para aquele tipo de insônia.
  • É sempre necessário agregar a TCCI ao tratamento da insônia, visando a manutenção de pensamentos e comportamentos adequados.