USO DA TRIANCINOLONA NA RINITE ALÉRGICA PEDIÁTRICA

A RINITE ALÉRGICA NA INFÂNCIA V 
A rinite alérgica é uma doença extremamente prevalente em nosso país.¹ Especificamente em crianças e adolescentes, o estudo ISAAC encontrou prevalências de 26,6% e de 34,2% respectivamente.¹ Os sintomas típicos da rinite são obstrução nasal, prurido, espirros e coriza hialina.^2,3 Sintomas oculares como lacrimejamento, vermelhidão e coceira também são frequentes.^2,3 Em crianças, os mesmos sintomas são característicos, e o mais comum é a obstrução nasal.² Apesar de ser considerada uma doença de menor gravidade, a rinite alérgica afeta de forma importante a qualidade de vida e a produtividade dos pacientes.² Os sintomas que mais incomodam as crianças são obstrução nasal, cefaleia e coriza.² (Figura 1)  

Crianças alérgicas apresentam impacto emocional, mental, social e físico.² No que se refere à parte emocional, os pais as descrevem como crianças que têm menos vitalidade, em relação às não alérgicas, e menor energia, além de ser menos tranquilas e menos pacíficas.² Em relação à produtividade escolar, as crianças com rinite alérgica apresentam desempenho pior, além de participarem menos das atividades diárias.² O sono também é comprometido, causando mais cansaço e sonolência durante o dia.² 

Como vemos, é extremamente importante que no paciente pediátrico a rinite alérgica seja corretamente diagnosticada e tratada para que se consiga manter uma adequada qualidade de vida, bom desempenho escolar e participação em atividades educacionais, esportivas e de lazer. 

TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA 

O tratamento da rinite sempre começa com a higiene ambiental. O uso de lavagem nasal com solução salina também é recomendado.⁴ Mas, a maioria dos casos de rinite moderada, grave ou não controlada necessita de tratamento medicamentoso.^4,5 

Existe uma série de medicamentos com ação sobre os mecanismos fisiopatológicos da rinite alérgica que podem ser utilizados.3-5 Os anti-histamínicos orais têm ação rápida, principalmente sobre os sintomas de espirros, prurido e coriza.^4,5 Todos os guidelines atuais recomendam o uso dos agentes de segunda geração para evitar sintomas colaterais e sonolência.^3-5 Isso é ainda mais importante em crianças, pois a sonolência pode impactar de forma negativa o desempenho escolar. 

Os antileucotrienos também são utilizados, mas de forma geral não são considerados de primeira linha, sendo mais utilizados quando há associação de rinite e asma e nos pacientes que não toleram o uso de medicação tópica nasal.⁵

Os corticosteroides nasais (CNs) de uso tópico constituem, na maioria das vezes, a medicação de escolha por ser a monoterapia que consegue controlar melhor a maioria dos sintomas da rinite alérgica.^3-5 Os CNs melhoram a congestão nasal, a alteração do olfato, a coriza, os espirros, o prurido nasal e os sintomas oculares associados, estes últimos por possível ação no reflexo naso-ocular (rinoconjuntivite alérgica).⁵ Seu uso leva à melhora da qualidade de vida, da qualidade de sono e da concentração diurna.⁵ O efeito terapêutico depende da efetividade da substância ativa, da deposição do produto na cavidade nasal, de sua afinidade com o receptor de glicocorticoide e da relação concentração-tempo no local da atuação.⁵ Acredita-se que o CN ideal deve apresentar alta lipofilia, baixa disponibilidade sistêmica e elevado clearance sistêmico.⁵ Apesar das diferenças in vitro nas dosagens recomendadas, não se observou diferença de efetividade e de segurança entre os CNs tópicos em estudos clínicos.⁶ Isso é essencial. Quando falamos de eficácia contra a rinite, temos que reforçar que a eficácia do CN é multidependente, ou seja, é dependente de diversos fatores, como dose, afinidade de receptor, distribuição ou retenção nasais, entre outros.⁶ (Figura 2) 

Entre os efeitos adversos locais mais mencionados pelos pais de crianças com rinite alérgica que usam corticosteroides tópicos estão o escorrimento da medicação pela garganta e o gosto ruim.² Em menor frequência, estão o ressecamento nasal, a ardência, a sonolência e a cefaleia.² Portanto, a fixação do medicamento na mucosa nasal, o que impede o escorrimento, e a ausência de sabor são atributos importantes para garantir maior satisfação com o tratamento e, consequentemente, maior adesão por parte do paciente e dos pais.² (Figura 3) 

Por ser uma doença crônica, um dos maiores desafios no tratamento da rinite é a adesão do paciente à terapia de longo prazo. Para isso, ele precisa sentir a melhora consistente dos sintomas. Além disso, o tratamento deve ser confortável e livre de efeitos adversos importantes. 

USO DE TRIANCINOLONA TÓPICA NASAL  

A triancinolona acetonida é um CN utilizado há muito tempo no tratamento da rinite alérgica.^7,8 Diversos estudos comprovam sua eficácia na redução dos sintomas da doença.^7-9 Condemi et al.¹⁰ mostraram a superioridade da triancinolona tópica nasal em relação à loratadina no controle dos sintomas da rinite alérgica (obstrução nasal, prurido, espirros e rinorreia), incluindo-se os sintomas oculares. Ambos os medicamentos foram bem tolerados.¹⁰ Kobayashi et al.¹¹ testaram 178 pacientes, inclusive crianças com rinite alérgica perene. Eles notaram o início da melhora dos sintomas nas primeiras 24 horas do estudo, obtendo melhor resposta do Índex Nasal em redor do terceiro dia.¹¹ (Figura 4) 

Diversos outros estudos randomizados e controlados com placebo mostram a eficácia e a segurança da triancinolona acetonida no manejo da rinite alérgica em crianças a partir dos 2 anos de idade.^12,13 (Figura 5)

Bachert et al.¹⁴ compararam a preferência dos pacientes com rinite alérgica a três diferentes sprays de corticosteroides nasais (triancinolona, mometasona e fluticasona). A triancinolona foi a preferida por 54,7% dos pacientes.¹⁴

ALLENASAL®  

AlleNasal® é um spray tópico de triancinolona que libera 55 microgramas por aplicação. Tem propriedade tixotrópica, que aumenta a aderência da medicação à mucosa nasal, diminuindo a sensação de escorrimento pela garganta e aumentando o tempo de contato do medicamento no sítio-alvo, o que favorece sua eficácia.^15,16 

Tem baixa lipofilicidade, pequeno volume de distribuição e meia-vida curta, o que proporciona rápida eliminação da circulação sistêmica, diminuindo a incidência de efeitos colaterais relacionados à absorção do corticosteroide.^15,16  Não contém álcool nem sabor, o que melhora os atributos sensoriais e favorece a adesão ao tratamento.^15,16

Perguntas ao otorrinolaringologista  

Qual a importância do tratamento da rinite alérgica na infância?
A rinite alérgica causa grande impacto na qualidade de vida das crianças, atrapalhando o sono e as atividades escolares e de lazer. O tratamento correto melhora esses sintomas e garante um aproveitamento pleno de todos esses momentos.

Quais os medicamentos mais indicados para o tratamento da rinite alérgica de moderada a grave na infância? Por quê?
Temos uma gama de medicamentos disponíveis, mas os mais indicados para o controle da rinite alérgica e a manutenção do tratamento são os anti-histamínicos de segunda geração e os corticosteroides intranasais. Eles propiciam melhora rápida e sustentada, com baixíssimos índices de efeitos adversos.

Quais CEs nasais disponíveis atualmente no mercado têm maior aceitação no tratamento da criança? Por quê? 
Para a adesão ao tratamento na faixa pediátrica, é importante que a medicação tópica nasal não apresente ardor, gosto residual ou outras sensações desagradáveis. Além disso, a molécula tem que ser eficaz e segura. Para as crianças menores, temos como exemplos a mometasona, a fluticasona e a triancinolona; para as crianças um pouco maiores, a budesonida.

Em caso de RAS em paciente com reincidência durante o tratamento, por quanto tempo se deve manter a indicação do primeiro CE nasal antes de efetuar a substituição por um segundo CE nasal se o tratamento não progredir com a indicação da primeira escolha?
De maneira geral, os CEs tópicos nasais apresentam semelhança de eficácia; por isso em caso de falha é importante avaliar a adesão ao tratamento. Muitas vezes, se a medicação causa ardor, gosto ruim etc., é possível que a criança não a esteja utilizando de forma correta e essa seja a razão da falha do tratamento.

EFICÁCIA E SEGURANÇA DO TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA NA INFÂNCIA COM TRIANCINOLONA ACETONIDA

A rinite alérgica (RA) é a doença crônica mais comum na infância, afetando de 10% a 40% das crianças em todo o mundo, com aumento significativo de prevalência nas duas últimas décadas.¹⁷ Essa condição não só afeta a qualidade de vida e a capacidade de aprender, mas também aumenta o risco de várias situações potencialmente graves, o que inclui asma, sinusite e otites.¹⁸
O tratamento da RA envolve os seguintes componentes:¹⁹

• Prevenção de alérgenos, higiene ambiental e lavagem nasal
• Farmacoterapia
• Imunoterapia

Em relação à farmacoterapia, os corticosteroides (CEs) intranasais são medicamentos altamente eficazes e seguros no tratamento da RA sazonal e perene.¹⁹ Os CEs atualmente comercializados chegam perto de atingir as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas ideais dessa classe de medicação de uso tópico nasal, quais sejam: (i) alta afinidade com o receptor, potência e especificidade à mucosa nasal; (ii) baixa biodisponibilidade sistêmica; (iii) alta taxa de depuração hepática e eliminação sistêmica rápida; e (iv) dose única diária.¹⁹ Na maioria dos estudos, os CEs intranasais são mais eficazes que o uso combinado de um anti-histamínico e um antagonista do receptor de leucotrieno e apresentam início de efeito terapêutico entre 3-12 horas.^17,18 Nessa revisão de ensaios randomizados e controlados, os CEs intranasais proporcionaram alívio superior dos sintomas de RA e foram muito bem tolerados, com alto índice terapêutico.¹⁸

Os CEs intranasais, quando administrados nas doses recomendadas, geralmente não são associados a efeitos colaterais sistêmicos clinicamente significativos.¹⁷ Estudos em crianças e adultos não demonstraram qualquer efeito laboratorial ou clínico relevante dos CEs intranasais no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), nem outros efeitos, como aumento da pressão ocular, formação de catarata e diminuição da densidade mineral óssea.^17,21,22 

O aumento do conhecimento sobre a farmacologia dos receptores de glicocorticoides e dos CEs possibilitou o desenvolvimento de moléculas especificamente desenhadas para atingir uma atividade localizada e potente, com risco mínimo de efeitos sistêmicos.²⁰

Segundo a Academia Brasileira de Rinologia, os estudos mostram maiores taxas de absorção sistêmica dos glicocorticoides mais antigos, como dipropionato de beclometasona, triancinolona acetonida (TA) e budesonida, com biodisponibilidade entre 34% e 49%.²⁰ Entretanto, a diferença de biodisponibilidade não demonstrou maiores efeitos adversos no eixo HHA nem no crescimento; os CEs tópicos proporcionaram grande melhora do tratamento de doenças das vias respiratórias, com adequado controle dos sintomas e podem ser utilizados de maneira crônica.²⁰ (Tabela 1)

Alguns estudos realizados especificamente com a TA buscaram correlacionar o tratamento na infância com sua eficácia e segurança. Skoner et al. avaliaram o efeito desse fármaco no crescimento com o tratamento de longo prazo da RA na infância.²⁴ Os autores concluíram que o uso de TA nas doses recomendadas para o controle dos sintomas da RA por cerca de 1 a 2 anos não causou impacto sobre o crescimento de crianças entre 6 e 14 anos de idade.²⁴ (Figura 1)

Em 2009, Weinstein et al. realizaram o primeiro estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, para investigar concomitantemente a segurança e a eficácia do tratamento com TA (110 µg, 1 vez por dia) em crianças de 2 a 5 anos de idade e RA perene.²⁵ Nesse estudo, a função do eixo HHA foi avaliada através do teste com cortrosina – hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) sintético – de baixa dosagem (1 µg).²⁵ Esse teste é recomendado como triagem preliminar para avaliar a reserva adrenal e é melhor preditor de disfunção adrenal clinicamente relevante do que a dosagem de cortisol sérico e urinário de 24 horas.²⁵ Trata-se de um teste mais sensível, que permite identificar formas leves de hipoadrenalismo secundário que escapam à detecção pelo teste convencional de estimulação com alta dose (250 µg) de cortrosina.²⁶ O estudo sugeriu que a supressão adrenal com TA na dose de 110 µg 1 vez por dia é improvável em crianças de 2 a 5 anos de idade com RA perene, conforme demonstrado na figura 2.²⁵ Os resultados de eficácia, segurança e tolerabilidade evidenciaram que a TA foi eficaz no alívio dos sintomas da RA, com perfil de segurança e tolerabilidade favorável nessa faixa etária.²⁵ 

Seguindo as recomendações e orientações da Food and Drug Administration (FDA), Skoner et al. (2015) avaliaram as diferenças de velocidade de crescimento (VC) de crianças entre 3 e 9 anos de idade com RA perene tratadas com TA intranasal ou placebo por 12 meses.²⁷

Nesse estudo, observou-se redução estatisticamente significante, embora clinicamente não significativa, da VC durante o tratamento por 1 ano com TA (110 µg) versus placebo em crianças pré-púberes (de 3 a 9 anos) com RA perene.²⁷ Essa diferença foi evidente nos 2 meses iniciais do período de tratamento duplo-cego e mais acentuada durante os primeiros 4 meses.²⁷ No período de seguimento, a VC se aproximou da linha de base no grupo de TA, enquanto se observou ligeira diminuição no grupo placebo, o que sugere recuperação da VC, sem impacto na estatura do grupo tratado.²⁷ (Figura 3)

Avaliações de segurança revelaram que a TA foi bem tolerada, sem evidências de efeitos clinicamente relevantes na função do eixo HHA nem na idade óssea.²⁷

Os sprays nasais de glicocorticoides são a terapia de manutenção única mais eficaz para o tratamento da RA, particularmente eficazes na congestão nasal, com poucos efeitos colaterais quando utilizados nas doses recomendadas.²⁸

Especificamente em relação à TA, os estudos citados anteriormente demonstraram segurança e eficácia em crianças a partir de 2 anos de idade, com intervalos de tempo que variaram de 1 a 2 anos de tratamento contínuo.^24,25,27

O melhor parâmetro no monitoramento do crescimento dos pacientes é o acompanhamento da VC.²⁹ Como o crescimento não é linear, medições repetidas de estatura, com técnica adequada, são mais informativas do que uma única medição.²⁹ (Figura 4)

A VC é definida como mudança na curva de crescimento ao longo do tempo, com um período de pelo menos 3 meses, mas idealmente 6 meses, necessário para o cálculo confiável de VC em crianças com mais de 2 anos.²⁹ 

As medidas estaturais realizadas, assim como a VC calculada, deverão ser plotadas em gráficos específicos para idade e sexo.^29,30 Se a VC for menor que o 5º percentil para idade e sexo, a criança deve ser investigada e encaminhada para um endocrinologista pediátrico.^29,40 (Figura 5)

Embora a alta eficácia dos medicamentos esteroides seja bem conhecida, possíveis efeitos colaterais devem ser monitorados especialmente nos pacientes que utilizam mais de um tipo de tratamento para evitar doses cumulativas de esteroides.³¹ No entanto, conforme demonstrado acima, os estudos de longo prazo dos efeitos no crescimento causados por glicocorticoides inalatórios são bastante tranquilizadores.

Perguntas ao endocrinologista

É seguro usar triancinolona tópica nasal em crianças? Por quanto tempo?
Avaliações de segurança revelaram que a triancinolona acetonida foi bem tolerada, sem evidências de efeitos clinicamente relevantes na função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) ou no crescimento. Estudos realizados especificamente com triancinolona acetonida demonstraram segurança e eficácia em crianças a partir de 2 anos de idade, com intervalos de tempo que variaram de 1 a 2 anos de tratamento contínuo.

Afinal, como se mede a biodisponibilidade de um corticosteroide tópico nasal? Esse é o único parâmetro relevante em relação à segurança no uso pediátrico?
A evolução da farmacologia sobre os receptores de glicocorticoides possibilitou o desenvolvimento de corticosteroide com atividade localizada potente e mínimos efeitos sistêmicos. Corticosteroides tópicos mais antigos, como dipropionato de beclometasona, triancinolona acetonida e budesonida, apresentam biodisponibilidade entre 34% e 49%, entretanto essa diferença não demonstrou maiores efeitos adversos no eixo HHA, no crescimento nem outros efeitos, como alterações oftalmológicas e diminuição da densidade mineral óssea.

Como devo monitorar o crescimento de crianças que fazem uso crônico de corticosteroides tópicos nasais?
O melhor parâmetro no monitoramento do crescimento dos pacientes é o acompanhamento da velocidade de crescimento (VC) por meio de medições repetidas de estatura, com intervalo de 3 a 6 meses. Se houver desaceleração da VC ou atraso da idade óssea, a criança deverá ser encaminhada para um especialista para investigação diagnóstica.