INTRODUÇÃO
A rinite alérgica (RA), embora pareça uma doença trivial, compromete bastante a qualidade de vida. Boa parte dos pacientes permanece sintomática, em geral, por causa de um tratamento medicamentoso não otimizado. Na população pediátrica e adulta jovem, em particular, tem sido frequente a prescrição de antileucotrienos como monoterapia, embora não haja respaldo científico robusto para essa conduta. Os maiores benefícios do uso dos antileucotrienos na rinite são encontrados quando esses fármacos são associados aos anti-histamínicos. Neste texto, abordaremos algumas controvérsias do manejo farmacológico da RA, discutindo principalmente o uso de corticoides tópicos e comparando anti-histamínicos e antileucotrienos.1 

RINITE ALÉRGICA: DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÃO 
Rinite é a inflamação da mucosa nasal que leva aos seguintes sintomas: obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, espirros, prurido nasal e hiposmia.1 Entre todas as rinites, a RA é a mais frequente, acometendo até 40% da população.2 É definida como inflamação nasal mediada por anticorpos da classe imunoglobulina E (IgE) após exposição a alérgenos (Ags).1 Segundo a iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA), a RA é classificada de acordo com a duração (intermitente ou persistente) e a gravidade dos sintomas (leve ou moderada/grave).

IMUNOPATOLOGIA 

Na fase de sensibilização, os linfócitos B começam a secretar IgE específica contra Ags, como ácaros da poeira. Essas IgEs se ligam aos mastócitos por meio de receptores que se localizam na superfície dessas células.4 

Numa próxima exposição ao Ag, ele será reconhecido pela IgE ligada aos mastócitos, o que levará à ativação da célula e à liberação de mediadores pré-formados, e o resultado será prurido nasal, espirros e coriza. Os principais mediadores envolvidos nessa fase são histamina e triptase. Nessa fase também começa a ocorrer a síntese dos lipídios de sintetização rápida, como leucotrienos e prostaglandinas,4 muito importantes na congestão nasal e no aumento da secreção. 

Pode ocorrer, ainda, a chamada fase tardia, que tem lugar após um período de 6 a 24 horas e se caracteriza por edema e influxo de outros leucócitos, como eosinófilos, que têm papel fundamental na rinite persistente.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O tratamento medicamentoso da RA se baseia em fármacos administrados por via oral ou tópica.1 A escolha do fármaco a ser utilizado deve levar em consideração diversos fatores.3 (Tabela 1) 
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O tratamento medicamentoso da RA utiliza principalmente fármacos administrados por via oral e tópica intranasal. Os corticosteroides tópicos nasais são os medicamentos mais eficazes para uso prolongado na RA persistente.1,3

Já as principais classes de drogas utilizadas por via oral são os anti-histamínicos (anti-H1) e os antagonistas dos receptores de leucotrienos (anti-LT), ambos com eficácia e segurança documentadas em ensaios clínicos. Os anti-H1 foram as drogas mais usadas no controle dos sintomas.1 O IV Consenso Brasileiro sobre Rinites recomenda o uso de anti-H1 não sedantes ou de segunda geração, que minimizam a sonolência por atravessar pouco a barreira hematoencefálica.1 

Os anti-H1 orais de segunda geração disponíveis hoje no Brasil são: fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, epinastina, ebastina, rupatadina e bilastina. O único anti-LT disponível no mercado brasileiro é o montelucaste.5 Na versão de 2010 da ARIA, a indicação de montelucaste no tratamento da RA persistente em adultos tinha sido revista, e a droga foi excluída da diretriz por haver poucos estudos controlados indicativos de eficácia clinicamente relevante.6 A eficácia dos anti-LT está mais bem documentada no manejo da asma do que na RA e essa droga está indicada como primeira ou segunda linha nas diretrizes de tratamento da asma.7 Já na RA, mesmo em pacientes que  usam corticoides tópicos, os anti-H1 são as drogas de escolha para alívio das crises.3 

Poucos estudos clínicos compararam a eficácia dos anti-H1 e do montelucaste na RA. Em um dos primeiros ensaios clínicos, mais de 900 pacientes entre 15 e 82 anos de idade foram divididos em quatro grupos para receber loratadina, montelucaste, a associação loratadina-montelucaste ou placebo por duas semanas. O estudo mostrou que os três tratamentos ativos foram efetivos na melhora dos sintomas, mas sem diferença significativa entre as drogas isoladas ou em associação.8 

Os resultados dos poucos trabalhos comparativos das duas classes de drogas foram compilados em uma metanálise publicada em 2016. Analisaram-se 20 ensaios comparativos entre montelucaste e placebo ou diversos anti-H1 não sedantes. Em relação com placebo, o anti-LT mostrou-se efetivo no alívio dos sintomas diurnos, noturnos, oculares e na qualidade de vida. Quando comparado aos anti-H1, porém, o montelucaste só se mostrou superior no alívio dos sintomas noturnos, mas os anti-H1 foram mais eficazes nos sintomas oculares e nasais diurnos e na qualidade de vida.9

Essa metanálise incluiu poucos estudos comparativos do anti-LT com os anti-H1 e teve metodologia variada, o que dificultou uma conclusão definitiva. Um dado que pode ser relevante é o custo-benefício. 

Um estudo publicado em 2009 comparou os custos ao longo de um ano, diretos e indiretos, do tratamento de pacientes com RA que usavam anti-H1 (fexofenadina, desloratadina ou cetirizina) ou montelucaste. O uso do anti-LT associou-se a custos mais elevados e a maior uso de recursos indiretos no manejo da doença em comparação aos anti-H1.10 Dessa forma, a última atualização da iniciativa ARIA sugere que, na maioria dos países, os anti-H1 orais são mais custo-efetivos que os anti-LT, o que pode influenciar na decisão terapêutica. É necessário, contudo, avaliar caso a caso, em especial se o paciente apresentar outras comorbidades, além da resposta clínica de cada indivíduo.2

Entretanto, muitos pacientes não alcançam o controle com anti-histamínicos e têm alguma contraindicação ao uso de corticoides tópicos ou descongestionantes nasais orais. Uma estratégia que vem sendo avaliada é a de associar anti-histamínicos com antileucotrienos no tratamento da RA. Essa estratégia mostrou-se mais eficaz quando foram combinados anti-histamínicos de segunda geração (loratadina, desloratadina e levocetirizina) com montelucaste em comparação aos agentes administrados isoladamente.11-13 

Por fim, um estudo mais recente comparou dois esquemas distintos de associação entre essas classes de drogas.

Pacientes com RA foram randomizados para receber a associação fexofenadina-montelucaste ou levocetirizina-montelucaste por quatro semanas. Ambos os grupos tiveram boa resposta clínica, mas o de fexofenadina-montelucaste apresentou maior redução do escore de sintomas que o de levocetirizina-montelucaste.14


Conclusão 

O tratamento medicamentoso da RA se baseia no uso de corticosteroides tópicos, anti-H1 (com ou sem descongestionante) e anti-LT. Comparando-se o uso isolado das drogas orais, os anti-H1 parecem ser mais custo-efetivos que os anti-LT. No entanto, dados recentes da literatura sugerem que a associação de anti-H1 com anti-LT pode trazer benefício adicional no controle dos sintomas em comparação ao uso isolado das drogas, mantendo-se ótimo perfil de segurança.14