Otimizar a dosagem antimicrobiana usando como base as características do paciente, a suscetibilidade do patógeno causador, o local da infecção e as características farmacocinéticas/farmacodinâmicas do antibiótico é uma parte importante da administração antimicrobiana.1,2 A monitorização terapêutica de fármacos (TDM, da sigla em inglês) com base na exposição a medicamentos pode ser útil para esses fins, por sua capacidade de individualizar a terapia com doses diferentes. Além disso, a TDM também pode ser útil para avaliar alterações intrapacientes na exposição a medicamentos ao longo do tempo. Essa pode ser a consequência de alterações fisiopatológicas que talvez ocorram com a progressão da doença e resultem em exposição alterada ao medicamento e, consequentemente, resposta alterada do paciente ao medicamento.3 Recomenda-se a TDM de antibióticos, especialmente, para agentes hidrofílicos como glicopeptídeos, aminoglicosídeos e betalactâmicos. Essa abordagem é especialmente importante no tratamento de pacientes críticos, nos quais alterações da função renal e/ou do volume de líquidos extracelulares podem ser responsáveis por significativa variabilidade intra e interindividual do comportamento farmacocinético desses antibióticos.
A teicoplanina é um agente hidrofílico do glicopeptídeo, cujo principal determinante farmacodinâmico de eficácia é o tempo durante o qual concentrações plasmáticas são mantidas acima da CIM (concentração inibitória mínima). Reconhece-se que o mínimo nível plasmático efetivo (Cmín) deve ser de, ao menos, 10 a 15 mg/L para o tratamento de bacteremia e até 20 a 30 mg/L para o tratamento de infecções profundas (isto é, pneumonia, endocardite e/ou infecções ósseas e articulares).4-7 Para maximizar a eficácia, essas concentrações terapeuticamente eficazes devem ser alcançadas logo no início do tratamento. A teicoplanina apresenta meia-vida de eliminação longa (30 a 170 horas), e isso significa que, para atingir esse objetivo, a dose de carga apropriada é necessária.5
Um estudo recente investigou comparativamente a eficácia de três diferentes regimes de carga na obtenção do Cmín desejado de 15 a 30 mg/L no dia 4 de tratamento em pacientes com infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) documentadas e com função renal normal (regime-padrão: 400 mg a cada 12 h no dia 1 → 400 mg a cada 24 h; regime de alta dose A: 400 mg a cada 24 h por 2 dias → 400 mg a cada 24 h; regime de alta dose B: 600 mg a cada 24 h por 2 dias → 600 mg a cada 24 h no dia 3 → 400 mg a cada 24 h).8 A média de Cmín no quarto dia foi de 11,3±2,6 mg/L no regime-padrão, de 13,7±5,3 mg/L no regime A e de 20,0±6,6 mg/L no regime B.8 (Figura 1)
 
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A proporção de pacientes que atingiram o Cmín desejado foi de 25,6% e 68,3% (p<0,001) nos regimes A e B, respectivamente. O desfecho clínico no final do tratamento foi de 66,7% e 85,0% (p=0,014). Os pacientes com Cmín inicial >15 mg/L tendem à resposta clínica mais alta, em comparação àqueles com <15 mg/L (80,9% vs. 68,6%, p=0,084). Não houve diferenças significativas na ocorrência de nefrotoxicidade (1,3% vs. 3,3%, p=0,413) e hepatotoxicidade (5,1% vs. 3,3%, p=0,608) entre os regimes A e B, respectivamente. Consistentemente, os autores concordaram que a administração de cinco doses de 10 a 12 mg/kg em intervalos de 12 horas para pacientes com função renal normal pode valer a pena, por alcançar rapidamente concentrações terapeuticamente eficazes.8
O mesmo grupo de autores avaliou subsequentemente a importância da abordagem de carga, mesmo em pacientes com disfunção renal com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <60 mL/min/1,73 m2.9 Dois tipos de regime foram utilizados nos três dias iniciais: o regime-padrão (6,7 mg/kg a cada 12 h no dia 1 → 6,7 mg/kg nos dias 2 e 3) vs. regime de carga aprimorado (6,7-10 mg/kg a cada 12 h no dia 1 → 6,7-10 mg/kg a cada 12 h nos dias 2 e 3, havendo TFGe <40 e 40-60 mL/min/1,73 m2, respectivamente). A proporção de pacientes que atingiram a meta de Cmín de 15 a 30 mg/L no dia 4 foi de 20,4% e 76,1% (p<0,001) no regime-padrão, contra o melhorado, respectivamente. O desfecho clínico no final do tratamento foi de 75,0% e 50% (p=0,008). Os pacientes com Cmín inicial >15 mg/L apresentaram taxa de resposta clínica significativamente maior, em comparação aos com <15 mg/L durante o curso do tratamento (75% vs. 41,9%, p=0,002).9 (Figura 2)
 
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Não houve diferenças significativas em ocorrência de nefrotoxicidade (12,0% vs. 13,9%, p=0,653) e hepatotoxicidade (4,6% vs. 4,4%, p=0,942). Os autores concordaram que, mesmo em pacientes com disfunção renal em uso de doses mais elevadas, pode valer a pena alcançar rapidamente concentrações terapeuticamente eficazes, sem aumentar o risco de eventos adversos.9
Um estudo farmacocinético populacional recente, realizado por um grupo francês, confirmou que doses de teicoplanina acima das recomendadas atualmente, de ao menos 800 mg a cada 12 horas, são necessárias nos primeiros dias para a obtenção precoce de Cmín >15 mg/L.10
A realização precoce e a manutenção subsequente da Cmín desejada, de 15 a 30 mg/L, administrando doses-padrão de teicoplanina, podem ser ainda mais difíceis em pacientes que sofrem de hipoalbuminemia e com depuração renal aumentada (DRA).11,12 A teicoplanina está altamente ligada à albumina (96%-98%), e demonstrou-se que o volume de distribuição e depuração pode ser aumentado em pacientes hipoalbuminêmicos.11 A DRA (definida como clearance de creatinina >130 mL/min/1,73 m2) é uma ocorrência bastante frequente em certas populações de pacientes (>15%), como em casos de sepse hiperdinâmica, malignidades hematológicas, lesão cerebral traumática e/ou queimaduras extensas (>30% da ASC).13 A TDM vem sendo preconizada como uma ferramenta útil para evitar a exposição subterapêutica nesses casos.11,12
Pacientes com malignidade hematológica representam um cenário clínico em que a presença concomitante de hipoalbuminemia e de TFGe é bastante frequente. Três estudos recentes distintos destacaram que, nesse cenário, doses acima do padrão de teicoplanina são absolutamente obrigatórias e que a TDM pode ser especialmente útil na otimização de Cmín de teicoplanina.14-16 Os regimes posológicos padrão de teicoplanina devem ser usados com cautela em pacientes com neoplasias hematológicas. Além disso, TFGe e hipoalbuminemia grave (<2,5 g/dL) são considerações importantes para a dosagem apropriada.14,15
Outro cenário importante em que a TDM de teicoplanina é muito importante é aquele em que os pacientes críticos são submetidos à terapia de substituição renal contínua (TRC), pois nesses casos os níveis são muitas vezes imprevisíveis devido a uma depuração extra relacionada ao TRC e à adsorção de medicamentos aos hemofiltros.17

Em conclusão, a realização precoce guiada por TDM com Cmín-alvo de 15 a 30 mg/L deve ser considerada o método ideal para maximizar a eficácia da teicoplanina no tratamento de infecções Gram-positivas por MRSA graves.