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A profilaxia primária da trombose pode ser considerada em pacientes ambulatoriais com câncer de risco intermediário e alto para tromboembolismo venoso (TEV) e nenhum risco de sangramento.
A evidência atual sugere que inibidores diretos orais do fator Xa DOACs) são uma opção segura e eficaz para o tratamento agudo da trombose associada ao câncer (CAT).
No entanto, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode continuar sendo o tratamento escolhido dependendo de fatores como o risco de sangramento, tipo de câncer, interações entre medicamentos e preferências do paciente.

Por que isto importa?
As diretrizes atuais não recomendam a rotina da profilaxia da trombose em pacientes ambulatoriais não selecionados com câncer.

Principais destaques
A terapia do TEV foi avaliada em dois casos clínicos incluindo pacientes ambulatoriais com câncer sendo tratados com quimioterapia.

Caso 1
Um homem de 58 anos de idade, diagnosticado com câncer de pâncreas avançado, necessitou de atendimento médico apenas para a hipertensão, não tinha histórico de TEV ou sangramento maior e tinha pontuação Khorana 3. Ele estava prestes a receber quimioterapia baseada em platina.

Evidência
Em uma revisão da Cochrane, a profilaxia primária da trombose com HBPM reduziu significativamente o risco de TEV sintomático em pacientes ambulatoriais com câncer sendo tratados com quimioterapia (taxa de risco [RR], 0,54; 95% de IC, 0,38-0,75).
No entanto, houve um aumento significativo no sangramento não maior clinicamente relevante (RR, 3,40; IC de 95%, 1,20-9,63), mas um aumento estatisticamente não significativo no sangramento maior (RR, 1,44; IC de 95%, 0,98-2,11).
Resultados combinados dos estudos CASSINI e AVERT (rivaroxabana ou apixabana vs placebo, respectivamente) forneceram evidências convincentes para o uso deDOACs em doses profiláticas para pacientes com câncer de risco TEV intermediário a alto que receberam quimioterapia:
                  o TEV: RR, 0,56; IC de 95%, 0,38-0,83; e
                  o sangramento maior: RR, 1,96; IC de 95%, 0,88-4,33.
No geral, estes resultados incentivam a considerar a profilaxia primária da trombose em pacientes que não têm fatores aparentes de risco de sangramento.

Sugestão de tratamento
Após a consideração do risco de sangramento, preferências do paciente e interações entre medicamentos, o uso de DOACs em doses profiláticas foi iniciado para a prevenção primária do TEV. Com reavaliações regulares, o paciente completou a quimioterapia sem quaisquer eventos de trombose ou sangramento maior.

Caso 2
Uma mulher de 66 anos de idade com câncer cervical localmente avançado apresentou embolia pulmonar bilateral. Os exames laboratoriais foram normais. Ela não apresentava sangramento e recebeu cisplatina em tratamento concomitante a radioterapia. Ela preferiu o medicamento oral para CAT.

Evidência
As diretrizes atuais recomendam HBPM para TEV em pacientes com câncer.
No estudo HOKUSAI-VTE CANCER, TEV recorrente ou sangramento maior foram observados em 12,8% e 13,5% dos pacientes em grupos de tratamento com edoxabano e HBPM, respectivamente (HR, 0,97; IC de 95%, 0,70-1,36; Pnão-inferioridade=0,006).
No estudo SELECT-D, a incidência cumulativa do TEV recorrente em grupos de tratamento com rivaroxabana e HBPM foi de 4% e 11% (HR, 0,43; IC de 95%, 0,19-0,99), respectivamente, e sangramento maior foi de 6% e 4% (HR, 1,83; IC de 95%, 0,68-4,96), respectivamente.
Apesar de os DOACS oferecerem uma alternativa conveniente, eficaz e, no geral, segura, para a HBPM, diversos fatores devem ser considerados ao escolher uma terapia.

Sugestão de tratamento
Depois de avaliar o risco de sangramento e interações entre medicamentos, foi realizado um tratamento com HBPM durante 5 dias