A ocorrência do tromboembolismo venoso (TEV) associado ao câncer é de conhecimento notório.1 Levitan e colaboradores demonstraram, do ponto de vista epidemiológico, que a associação entre câncer e TEV é um importante indicador de mortalidade hospitalar.1 A evolução extraordinária observada nos diversos campos da Oncologia destaca a importância desse assunto e justifica a procura dos especialistas por determinar orientações que favoreçam a prevenção e o tratamento, visando à redução da recorrência e da mortalidade. É importante ressaltar que os primeiros estudos que demonstraram que a utilização de baixas doses de heparina poderia reduzir a ocorrência de TEV remontam à década de 1970.2,3 A partir daí, a utilidade da profilaxia farmacológica do TEV foi confirmada em várias publicações e nos mais diversos cenários.

Nos pacientes com câncer o TEV aparece como um grande desafio, tanto na prevenção quanto no tratamento. Se por um lado o risco de TEV é maior, a possibilidade de complicações hemorrágicas relacionadas às medicações anticoagulantes também é expressiva.4 Além do mais, a possibilidade de recorrência é mais frequente, a despeito do controle adequado.4 Pode-se afirmar que os pacientes oncológicos estão mais vulneráveis à trombose e ao sangramento e isso se deve a fatores relacionados ao câncer e a algumas modalidades de tratamento.4

É importante compreender o mecanismo pelo qual o câncer se relaciona à hemostasia para determinar um quadro de hipercoagulabilidade. Enquanto as células tumorais estimulam a ocorrência de trombose pela liberação de substâncias pró-coagulantes, a trombose modula o crescimento tumoral e favorece sua disseminação.5 
Curiosamente, a hipercoagulação já pode ser reconhecida nos estágios iniciais do crescimento tumoral, o que pode explicar a ocorrência frequente de TEV em pacientes com câncer insuspeito, como a primeira manifestação clínica da doença de base.6

Quando se aborda o risco de TEV baseado no score de Caprini, a presença de câncer ativo acresce 2 pontos, apesar da heterogeneidade de risco associada aos diversos tipos de neoplasia.7,8 
Considerando-se que a maior parte desses pacientes está acima dos 40 anos, será submetida a cirurgias de porte variável e poderá apresentar comorbidades ou antecedentes pessoais ou familiares ligados ao risco de TEV, a maior parte deles deverá estar na classificação de alto risco (≥5 pontos).8 Portanto, de modo geral, os pacientes oncológicos com indicação cirúrgica figuram como pacientes com risco de TEV. 

Na 9ª ACCP, publicada em 2012, houve a recomendação de que pacientes submetidos a cirurgia geral ou abdominal em risco moderado (Caprini 3-4) deveriam receber profilaxia farmacológica com HBPM ou HNF, desde que não houvesse alto risco de sangramento (grau de recomendação e nível de evidência 2B).9 

Para aqueles suscetíveis às complicações hemorrágicas, havia preferência à profilaxia mecânica em contrapartida à não realização de profilaxia (2C).9 Como mencionado anteriormente, poucos pacientes com câncer se encaixarão nessa categoria. Para os pacientes considerados de alto risco (Caprini ≥5), a indicação de profilaxia farmacológica se faz necessária e deve ser estendida por 4 semanas nos pacientes submetidos a cirurgias oncológicas abdominais ou pélvicas.9

Vale lembrar que a extensão da profilaxia preconizada para os pacientes submetidos a cirurgia abdominal e pélvica por câncer foi estabelecida no estudo ENOXACAN II.

Nesse estudo, os pacientes submetidos a cirurgia abdominal e pélvica por câncer recebiam um curso inicial de enoxaparina 40 mg e depois eram randomizados para continuar o tratamento por mais 3 semanas ou receber placebo.10 

Os pacientes eram estudados por meio de flebografia entre o 25º e o 31º dia de tratamento.10 Houve redução de risco relativo de 60% no grupo que completou a profilaxia farmacológica por 4 semanas e esse benefício se manteve nos 90 dias subsequentes.10

Em agosto de 2019, Key e colaboradores publicaram pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) a mais recente diretriz para profilaxia e tratamento do TEV associado ao câncer.11 

Os graus de recomendação foram estabelecidos conforme pode ser observado na tabela 1.
Além das medicações e dos regimes apropriados de administração, o tempo de profilaxia é muito importante, especialmente para esses pacientes, muitos dos quais classificados como de alto risco de TEV. 

O quadro 1 resume as principais recomendações para a profilaxia do TEV nos pacientes oncológicos cirúrgicos.11
 
O TEV e o câncer caminham lado a lado em vários aspectos ligados à patogenia.  Essa inter-relação, reconhecida intuitivamente por Trousseau há mais de 150 anos, se traduz na prática clínica como importante marcador de morbimortalidade e tem merecido – e certamente continuará a merecer – o foco de várias pesquisas nos próximos anos.