Por que analisar a Doença Residual Mínima na avaliação de profundidade de resposta no Mieloma Múltiplo? 

Há cerca de 10 anos atrás, os trabalhos de Jesus San Miguel, Alberto Orfao e Bruno Paiva, foram precursores em Doença Residual Mínima1. Nesses estudos identificou-se que pacientes com resposta completa, isto é, com eletroforese de proteínas no sangue e na urina, imunofixação de proteínas no sangue e na urina negativas e, ainda, critério de resposta completa stringent (adição da dosagem das cadeias leves livres no soro) negativo, sempre foi o endpoint desejável no paciente com mieloma.

Entretanto, nos estudos de Bruno Paiva1 com doença residual mínima por citometria com quatro cores, os pacientes com doença residual mínima positiva, ou melhor, doença mínima mensurável positiva, claramente esse subgrupo de pacientes apresentava recidiva na metade do tempo esperado quando aplicados os tratamentos daquela época. Portanto, pacientes com mieloma múltiplo com doença mínima mensurável, mesmo com todos os marcadores negativos, apresentam recidiva da doença bem antes dos pacientes que não tem, destacando a importância desse tema.

Todas as publicações em mieloma múltiplo2-6 trazem a descrição de profundidade, além dos critérios de resposta convencionais. Grande parte dos estudos clínicos também utiliza a descrição da doença residual mínima como endpoint de clinical trial.

Com o maior desenvolvimento dos tratamentos anti mieloma e, consequentemente, a primeira remissão mais longa, é necessária uma ferramenta que consiga nos dar uma ideia em tempo real e que se correlacione muito bem com os endpoints que nós estamos acostumados, como, por exemplo, sobrevida livre de progressão e sobrevida global. Provavelmente, o marcador biológico indicado será a doença mínima mensurável ou DRM.

Quais os critérios que definem, quais são as técnicas disponíveis, as suas vantagens e as suas desvantagens?

O International Myeloma Working Group 3 classificou há 3 anos atrás a DRM, sendo o limiar10-5.3,4 Globalmente, técnicas diferentes começaram a ser utilizadas para fazer a DRM, com níveis de sensibilidade diferentes, e havia a necessidade de uma padronização para que todos os estudos clínicos fossem realizados mais ou menos da mesma maneira. 

Então, os critérios aceitos pelo International Myeloma Working Group são sensibilidade de 10-5 e duas técnicas capazes de chegar a esse limiar, entre elas a next-generation flow, a NGF, ou, pelo menos, a citometria de fluxo com oito cores e/ou o next-generation sequencing, uma técnica de biologia molecular.3 Além disso, a DRM deve estar apoiada em pelo menos dois pontos diferentes e sustentáveis e, também, deve-se considerar o critério de avaliação de imagem extramedular com PET-CT [Positron Emission Tomography – Computed Tomography].  

Já com relação a sensibilidade da técnica, o sequenciamento atinge mais facilmente níveis de sensibilidade mais altos do que a citometria, embora ambas as técnicas de última geração consigam alcançar o limiar. Por fim, também é muito importante o debate de qual é a aplicabilidade da DRM nesse momento no nosso país.


Provavelmente, o marcador biológico indicado será a doença mínima mensurável ou a DRM.