O comprometimento respiratório na doença de Pompe (DP) é muito frequente e tem no comprometimento do diafragma a sua marca registrada.3 Embora com evolução variada e associada a uma série de fatores previamente mencionados, a insuficiência respiratória ocorre tanto na forma precoce como na de início tardio.17 Embora a terapia de reposição enzimática tenha demonstrado resultados muito animadores, algumas questões relacionadas ao aparelho respiratório não são completamente revertidas,7 o que torna ainda mais importante a disseminação desse conhecimento entre os profissionais envolvidos com pacientes com DP.

Entretanto, na maioria dos casos, os sinais e sintomas serão progressivos, muitas vezes de instalação gradual, tornando o reconhecimento desses sinais e sintomas, acompanhado de uma adequada avaliação com métodos objetivos, fundamental para a antecipação de complicações com a adequada e rápida intervenção.12

1. Avaliação clínica

A avaliação clínica deve contemplar a presença de dispneia em repouso ou durante atividade e de ortopneia, redução da capacidade física, dispneia com imersão em água, sinais e sintomas de disfagia e também sinais e sintomas que sugiram a presença de hipoventilação alveolar.12
Não dispomos até o momento de instrumentos específicos para a avaliação de dispneia em pacientes com doenças neuromusculares.12 Existe um questionário para triagem de transtorno respiratório durante o sono em pacientes com doenças neuromusculares baseado em sintomas relacionados com paralisia do diafragma (SiNQ-5).12,18
No paciente pediátrico, a avaliação de dispneia vai ser na maioria das vezes decorrente da interpretação dos cuidadores; por essa razão é frequentemente subestimada.
No paciente adulto, temos a Escala de Borg Modificada.19 Trata-se de uma escala vertical quantificada de 0 a 10, na qual 10 representa a sensação máxima de dispneia.20 (Figura 1) Ela é usada principalmente para avaliar indivíduos submetidos a exercício, mas tem sido empregada em pacientes com pneumopatias crônicas para avaliação de tratamento, teste de broncoprovocação, dentre outros empregos.20 


Outro instrumento que pode ser útil é a Escala do Medical Research Council (MRC) para dispneia.21 Esta escala é composta de 5 itens e o paciente escolhe o item que traduz quando a dispneia limita as suas atividades da vida diária.21 Ela tem uma versão traduzida para o português falado no Brasil.21(Figura 2)

Os sinais e sintomas de hipoventilação alveolar não são específicos e tendem a se confundir com as manifestações da própria doença.22 Entretanto, as seguintes queixas e achados sugerem a presença de hipoventilação: dispneia com atividades diárias; ortopneia; má qualidade do sono, com queixas como insônia, pesadelos, acordares frequentes; cefaleia noturna ou matutina; fadiga ou sonolência diurna excessiva; perda de energia; redução da performance intelectual; depressão; perda de apetite, náuseas; disfunção autonômica; e infecções respiratórias de repetição.22

No exame físico, é importante avaliar o formato da caixa torácica, a presença de escoliose, a frequência respiratória (os pacientes tendem a ter taquipneia), o padrão de respiração paradoxal, o uso de musculatura respiratória acessória, a presença de respiração paradoxal. A capacidade de fonação e a presença de fala entrecortada também devem ser avaliadas. Na doença avançada, os pacientes não toleram o decúbito dorsal sem suporte ventilatório, e edema tibial bilateral e outros sinais de cor pulmonale podem estar presentes.

Além da determinação da frequência respiratória, a avaliação da SpO2 e uma medida não invasiva do CO2 (capnografia ou CO2 transcutâneo) são recomendadas.12

2.Avaliação da função dos músculos respiratórios

   2.1. Testes volitivos

Consistem num grupo de exames que dependem da compreensão e da participação ativa do paciente para ser realizados. Dentro do contexto da DP, serão abordados os exames de espirometria, pico de fluxo da tosse (PFT) e manometria.

   2.1.1.Testes de função pulmonar

Os testes de função pulmonar caracterizam-se por um grupo de exames não invasivos que avalia volume, fluxos, resistência das vias aéreas e a capacidade de difusão pulmonar.23
Destes, o exame mais básico é a espirometria, que consiste em um teste que avalia a capacidade máxima que pode ser inspirada e expirada dos pulmões durante manobras respiratórias, que podem ser simples, combinadas, forçadas (rápidas) ou lentas.23

O estudo espirométrico de rotina consiste tanto na análise das curvas quanto dos valores expiratórios derivados da capacidade vital forçada (CVF).23 

O padrão restritivo, que é o encontrado nos pacientes com DP, é traduzido como uma redução da capacidade vital; mais frequentemente o dado avaliado é da CVF.12 É importante ressaltar também que a redução da capacidade vital não traduz diretamente a força muscular, e sim representa o resultado dos músculos inspiratórios e expiratórios, do formato da caixa torácica e da biomecânica pulmonar.12 (Figura 3)
A medida da capacidade vital deve, idealmente, ser realizada com o paciente em pé (ou sentado) e deitado.10 Uma queda da CV maior do que 20% entre uma posição e outra sugere, fortemente, comprometimento do diafragma.10

Valores de CV abaixo de 60% do previsto têm sido associados com alterações da ventilação durante o sono; valores abaixo de 40%, com hipoventilação noturna; e valores abaixo de 25%, com insuficiência respiratória diurna.25

É importante salientar que o entendimento e a capacidade de execução adequada da manobra são essenciais para garantir um exame de boa qualidade e, consequentemente, sua valorização para definições de manejo no paciente com DP.23

Uma avaliação mais detalhada e específica da presença de doença restritiva é a medida dos volumes pulmonares.23 Embora não seja utilizada como rotina, seu emprego complementa o entendimento da mecânica ventilatória.

   2.1.2. Pico de fluxo da tosse

Uma das questões relacionadas às morbidades nas doenças neuromusculares em geral é a fraqueza dos músculos envolvidos na tosse.26 Uma das avaliações recomendadas é a medida do PFT.26 Ela é feita mediante a adaptação de uma máscara oronasal conectada a um pneumotacógrafo (equipamento utilizado para realizar o exame de espirometria) ou utilizando-se um aparelho portátil que é originalmente empregado para medir o pico de fluxo expiratório, adaptado com uma máscara para a execução do exame. (Figura 4) O paciente é orientado a tossir após uma manobra de inspiração máxima.26
Adultos saudáveis têm um PFT acima de 360 L/min.26 Valores abaixo de 160 L/min indicam uma incapacidade no manejo das secreções das vias aéreas e implicam risco elevado de infecções e de falência respiratória.26

Em crianças, os valores críticos de PFT ainda não são um consenso.27 Carlo Bianchi publicou valores de referência obtidos em uma amostra de 649 crianças e adolescentes saudáveis entre 4 e 18 anos de vida.27

   2.1.3. Manometria

A medida das pressões respiratórias máximas, conhecidas como pressão inspiratória máxima (PImáx), pressão inspiratória nasal Sniff (Sniff nasal inspiratory pressure, ou SNIP) e pressão expiratória máxima (PEmáx) são testes volitivos que avaliam a força da musculatura respiratória.28 A PImáx reduzida no paciente com DP traduz fundamentalmente fraqueza diafragmática, ao passo que a PEmáx reduzida sugere fraqueza dos músculos abdominais.24,28 Eles têm maior sensibilidade para a detecção de alterações na força muscular, antecedendo as mudanças da CV e da medida dos volumes pulmonares.12 Os testes devem ser repetidos 3 vezes e o seu melhor resultado, selecionado.12,24 Os critérios para a execução das manobras e os valores de referência encontram-se disponíveis na literatura.24,29

A pressão inspiratória nasal Sniff é um teste não invasivo que mede a pressão inspiratória mediante a oclusão de uma narina durante uma manobra de inspiração máxima realizada na narina contralateral.28 Ela é utilizada em pacientes adultos que apresentam fraqueza do músculo orbicular da boca e também em crianças por ser de execução mais fácil.28 Valores de referência já foram publicados para crianças e adultos.28,30

A tabela 1 apresenta as principais medidas volitivas utilizadas em pacientes com DP.
A execução dos testes volitivos tem limitações especialmente em lactentes.24,31 Além disso, os valores de normalidade da CVF só estão definidos a partir dos 3 anos de idade, sendo que entre 3 e 6 anos a execução da espirometria nem sempre consegue ser realizada adequadamente.31 Nesses casos, a observação do nível de energia e de atividade durante o dia, assim como a fatigabilidade na execução de ações como a sucção de uma dieta em mamadeira, deve ser valorizada.31

   2.2. Testes não volitivos

Existem formas de avaliar, de forma indireta, a força e a mobilidade do diafragma independentemente da capacidade do paciente de execução das manobras de modo satisfatório.12 Entretanto, esses testes têm a limitação potencial de subestimar a fraqueza ou disfunção muscular, como é o caso da fluoroscopia do diafragma e da ecografia torácica, ou ainda são exames invasivos como a pressão transdiafragmática, a eletromiografia diafragmática e a velocidade de condução do nervo frênico.12 A pressão transdiafragmática tem uma boa correlação com CVF, PImáx e PEmáx em pacientes com DP, não sendo justificada a sua execução na prática clínica assistencial.12 O uso de eletromiografia diafragmática e a medida da velocidade de condução do diafragma não foram validados até o momento para o uso em pacientes com DP.12,32

A avaliação do bicarbonato sérico, ou a gasometria arterial, preferencialmente, também pode ser utilizada para avaliação indireta da presença de fraqueza muscular e de hipoventilação alveolar.12,32

   2.2.1. Avaliação do sono

A avaliação do sono pode ser realizada de forma indireta mediante o uso de instrumentos já publicados, como a Escala de Sonolência de Epworth, o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh e a Escala de Gravidade da Fadiga, todos já validados para o português falado no Brasil.33-35 Entretanto, embora possam sugerir a presença de alguma anormalidade durante o sono, esses instrumentos não têm a capacidade de identificar o tipo de alteração presente, tais como apneia obstrutiva, apneia central, hipoventilação alveolar, dentre outras.12

A forma mais completa de avaliar as alterações fisiológicas que podem ocorrer durante o sono em pacientes com DP é a realização de polissonografia.12 Trata-se de um registro gráfico de vários canais durante o sono, em que todas as variáveis são avaliadas de forma não invasiva.12,36

Nas doenças neuromusculares em geral, é mandatória a inclusão da avaliação do gás carbônico (CO2) de forma contínua. Essa avaliação pode ser feita através da medida do CO2 exalado (EtCO2) ou da medida via transcutânea (CO2 transcutâneo).37
 

Inicialmente, os achados mais frequentes são fragmentação do sono e respiração paradoxal; taquipneia leve e discreta redução da média da SpO2 também podem ser encontradas. Outro achado que costuma ser observado precocemente é a elevação do CO2, primeiramente durante o sono REM e depois também durante o sono NREM. A hipercapnia precede alterações mais significativas da saturação da oxiemoglobina.

Além da identificação das alterações compatíveis com hipoventilação, pode ser identificada a presença de apneias obstrutivas, hipopneias, apneias centrais e pseudoapneias centrais.12

Quando existe suspeita clínica da presença de apneia obstrutiva do sono, como alternativa à polissonografia pode ser realizado um estudo portátil das variáveis respiratórias, idealmente associado à avaliação contínua do CO2 por um dos métodos acima descritos.12

A recomendação é que a avaliação com os exames complementares seja feita no momento do diagnóstico e no mínimo uma vez ao ano.12

Os exames podem ser realizados em intervalos menores, a critério clínico.