I.Definição geral de mucopolissacaridose (MPS)

As mucopolissacaridoses compreendem um grupo de doenças raras em que uma mutação genética leva a uma alteração enzimática lisossomal e, em função disso, causa acúmulo de um tipo de substância denominado mucopolissacarídeo, também conhecido como glicosaminoglicana.1-3 Dependendo do tipo de deficiência enzimática, distintos sinais e sintomas se apresentam.3 
Os diferentes tipos de mucopolissacaridose estão listados a seguir:3
a.Síndrome de Scheie, ou MPS tipo I-S
b.Síndrome de Hurler-Scheie, ou MPS tipo I-HS
c.Síndrome de Hurler, ou MPS tipo I-H
d.Síndrome de Hunter, ou MPS tipo II
e.Síndrome de Sanfilippo, ou MPS tipo III
f.Síndrome de Morquio, ou MPS tipo IV
g.Síndrome de Maroteaux-Lamy, ou MPS tipo VI
h.Síndrome de Sly, ou MPS tipo VII
i.Síndrome de Natowicz, ou MPS tipo IX

II.Epidemiologia da MPS tipo I

A prevalência da MPS tipo I no Brasil é de 0,24:100.000 nativivos.2,3 No Japão, na Suíça e na Coreia do Sul, as prevalências são, respectivamente, de 0,23, 0,19 e 0,21 por 100.000 nativivos.3 Não há predileção sexual, isto é, pacientes do sexo feminino e masculino têm probabilidades similares de acometimento.

III.Definição de MPS tipo I

A MPS tipo I é subdividida nas formas branda, moderada e grave, respectivamente conhecidas como síndromes de Scheie, Hurler-Scheie e Hurler.1,4,5 Seu modo de herança é autossômico recessivo, ocasionado por mutações no gene IDUA, localizado no locus 4p16.3.1,4-6 Esse gene é responsável pela tradução da enzima lisossomal ⍺-L-iduronidase.6 Essa enzima tem a função de hidrolisar uma molécula presente nas glicosaminoglicanas sulfato de heparana e sulfato de dermatana denominado ácido ⍺-L-idurônico.1,4,5 Em função da ausência ou ineficiência dessa hidrólise, os pacientes com MPS tipo I sofrem do acúmulo de sulfato de heparana e de sulfato de dermatana dentro dos lisossomos, o que leva ao aumento volumétrico dessas organelas e, por conseguinte, ao aumento de vários órgãos em que esses lisossomos estão presentes.1,4,5 

IV.Sinais, sintomas e diagnóstico oftalmológico da MPS tipo I

O diagnóstico se inicia pela ectoscopia, isto é, pode-se, antes mesmo de realizar a anamnese propriamente dita, observar a presença parcial ou integral das seguintes alterações faciais e corporais:1,4-7
a.Craniossinostose por fechamento prematuro da sutura sagital denominada escafocefalia, a qual traduz-se em espessamento de calvária, formato alongado e estreito de cabeça e proeminência do osso frontal
b.Órbitas rasas, que resultam em pseudoexoftalmia
c.Estrabismo secundário à pseudoexoftalmia e à diminuição de acuidade visual
d.Opacidade corneana
e.Hipertelorismo
f.Ponte nasal baixa
g.Anteversão de narinas
h.Coriza
i.Lábios proeminentes
j.Diastema
k.Fácies infiltrada
l.Pescoço curto

A seguir, realizando-se uma anamnese bastante detalhada, deve-se ter esmero na colheita da história familiar, já que as mucopolissacaridoses são herdadas de forma autossômica recessiva,1,4,5 excetuando-se a essa regra apenas a síndrome de Hunter, que é herdada recessivamente, ligada ao cromossomo X.6 Assim, nessas condições autossômicas recessivas, a consanguinidade torna-se fator de risco para o surgimento das mucopolissacaridoses. Ademais, a revisão de sistemas deve ser absolutamente completa, já que normalmente será decisiva para a conclusão diagnóstica. 

Do ponto de vista oftalmológico, a aferição da acuidade visual pelo método apropriado, de acordo com a idade e a cognição do paciente, nos permitirá quantificar, de modo geral, o nível de gravidade do acometimento oftálmico.8,9 No caso de pacientes pré-verbais ou com alguma dificuldade cognitiva, os testes de acuidade visual preferencial são os indicados.7-9 Em pacientes que verbalizam e não apresentam alteração cognitiva, os testes tradicionais de acuidade visual devem ser utilizados.8,9 O erro refracional mais comum é a hipermetropia.7,8

As alterações anatômicas que levam à diminuição de acuidade visual compreendem a opacificação da córnea, a disfunção da região do ângulo iridocorneano, a retinose pigmentar e as alterações do disco óptico.7

A córnea assume uma opacidade do tipo enevoada que atinge todas as suas camadas e pode apresentar-se com densidade predominantemente periférica (síndrome de Scheie) ou com densidade um tanto quanto mais difusa, ou seja, homogênea (síndrome de Hurler).7-9 Os exames que melhor definem tais características de opacidade são as imagens obtidas por cortes finos biomicroscópicos, com aumento de 40 vezes.10,11 Adicionalmente, a córnea apresenta aumento paquimétrico, que pode também ser quantificado por meio de paquimetria corneana ou, idealmente, de biomicroscopia ultrassônica corneana ou tomografia de coerência óptica de segmento anterior.10,11 (Figura 1)
Figura 1 – Paciente do sexo feminino com síndrome de Scheie e glaucoma de ângulo fechado, causados pelas mutações p.P533R:c.1598C>G e p.L18P:c.53T>C: (a) olho direito com opacidade corneana primordialmente periférica; (b) olho esquerdo com espessamento corneano periférico que diminui o ângulo iridocorneano; e (c) opacidade corneana enevoada, que atinge todas as camadas da córnea.
 
As alterações no ângulo iridocorneano podem compreender um fechamento angular primordialmente por espessamento periférico da córnea repleta de depósitos pelas glicosaminoglicanas ou um estreitamento dos orifícios da trama de drenagem trabecular, de modo a causar hipertensão intraocular, que pode evoluir para o quadro de glaucoma de ângulo fechado, no caso da córnea periférica espessa, ou para o quadro de glaucoma de ângulo aberto, no caso da alteração trabecular.7-9 As apresentações da hipertensão intraocular e do glaucoma podem ocorrer de forma insidiosa, praticamente sem sintomas perceptíveis pelo paciente, ou, contrariamente, de forma aguda e com dor lancinante em globo ocular12, a ponto de levar o paciente ao pronto-socorro. Dessa forma, tais sinais devem ser quantificados por meio de aferição da pressão intraocular, idealmente levando-se em consideração as propriedades biomecânicas da córnea, pois, se assim não é feito, as aferições de pressão intraocular tradicionais costumam resultar em medidas pressóricas elevadas falsamente positivas.12-15 O exame do ângulo iridocorneano também deve ser realizado com lentes de três ou quatro espelhos, a fim de determinar se ele se encontra fechado ou aberto.12-15

À fundoscopia ocular, os sinais que podem ser observados compreendem depósitos de cor escura, quase preta, denominados espículas ósseas, com distribuição normalmente esparsa e em média periférica, além de afinamento de moderado a acentuado de vênulas e arteríolas retinianas e palidez cérea do disco óptico.7-9 Tais achados fundoscópicos recebem o nome de retinose pigmentar e levam a sintomas de leves a moderados de nictalopia (cegueira noturna) e diminuição de campo visual periférico. Em acometimentos retinanos mais acentuados, a visão central pode ser também afetada, o que piora ainda mais a acuidade visual.7-9

Em relação ao disco óptico, espessamentos da dura-máter, que é uma continuação da esclera, podem ocorrer também em função do depósito de glicosaminoglicanas e causar constrição do nervo óptico e, por conseguinte, edema seguido de processo atrófico.7-9 Hipertensões intracranianas também podem ocorrer e levar a edema discal.8,9 Os exames complementares apropriados para melhor quantificação dessas alterações anatômicas que envolvem o disco óptico são as imagens por ressonância magnética e por ultrassonografia.7-9 

Apenas ressaltando, pacientes com a forma branda, síndrome de Scheie, também podem apresentar as alterações oftalmológicas acima detalhadas.

V.Sinais e sintomas extraoculares

Além dessas alterações oftalmológicas, durante a anamnese e o exame físico, diversos sinais e sintomas adicionais contribuem fundamentalmente para que o diagnóstico seja alcançado.6,16-18
Podemos encontrar, então, no paciente com MPS I, alterações cognitivas, melanocitose dérmica congênita, alterações esqueléticas, como displasia do processo odontoide, cifose, espondilolistese, joelho e coxa valgos, baixa estatura, camptodactilia de mãos e pés, síndrome do túnel do carpo, hepatoesplenomegalia, lesões em valvas cardíacas, hipoacusia e predisposição a hérnias umbilicais e inguinais.6,16-18 Normalmente, nas formas mais brandas, o paciente costuma ter cognição e estatura normais.6,16-18

VI.Tratamento da MPS tipo I

O tratamento é realizado com a terapia de reposição enzimática, utilizando-se a enzima laronidase da forma mais precoce possível, a fim de evitar complicações da doença, com o transplante de células-tronco hematopoiéticas.19,20 É, também, de extrema importância que o paciente seja acompanhado por equipe multidisciplinar, composta por neurologistas, ortopedistas, oftalmologistas, cardiologistas, otorrinolaringologistas, pneumologistas, geneticistas e gastroenterologistas.19,20