Introdução

A conversão da Esclerose Múltipla Remitente-recorrente (EMRR) para Secundariamente Progressiva (EMSP) é uma das grandes preocupações dos neurologistas e pacientes. A história natural dos pacientes com EMRR é a evolução para EMSP; cerca de 50% desses pacientes converterão em EMSP em dez anos caso não tratados com drogas modificadoras de doença.1

O alentuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado para o tratamento da EMRR ativa, que apresentou melhora significativa nos desfechos clínicos e na Ressonância Magnética (RNM), em dois anos, comparado ao interferona beta-1a, além de estudos de extensão com melhora confirmada ao longo de quatro anos.2-5

O artigo analisado de Hora´kova´ D et al (2020) mostra-nos a importância de alentuzumabe para atrasar e impedir os pacientes com EMRR de converterem para EMSP ao longo de seis anos.

Discussão

O artigo que iremos comentar avaliou 811 pacientes do estudo CARE-MS, com duração de dois anos, e dos estudos de extensão, com duração de quatro anos, para determinar a proporção de conversão de EMRR para EMSP no período de seis anos.

Os estudos fase 3 CARE-MS I e II compararam o alentuzumabe ao interferona beta-1a subcutâneo, e todos os pacientes que completaram os dois anos poderiam entrar na extensão do CARE-MS (NCT00930553). No estudo de extensão, os pacientes em uso prévio de alentuzumabe apenas poderiam receber doses adicionais (12 mg/dia por três dias consecutivos com intervalo de, no mínimo, 12 meses para o curso anterior), enquanto os pacientes em uso de interferona beta-1a subcutâneo que participaram da extensão foram tratados com dois cursos de alentuzumabe (12 mg/dia por cinco dias e três dias consecutivos, 12 meses após) e, se necessário, também poderiam receber cursos adicionais.2-5

A definição de esclerose múltipla progressiva usada pelo artigo foi a descrita por Lorscheider J. et al,6 após análise dos dados de pacientes com EM do MSBase. Nessa definição, a progressão seria considerada com o paciente com EDSS ≥ 4, sistema funcional piramidal ≥ 2 e progressão da incapacidade em 1 ponto (EDSS ≤ 5,5) ou 0,5 ponto (EDSS ≥ 6), não desencadeada por surto, com progressão confirmada por, no mínimo, três meses, incluindo a confirmação dentro do sistema funcional responsável pela progressão.6 Apesar de não haver consenso sobre a definição de EMSP, a maneira proposta pelo artigo é de fácil compreensão e replicabilidade na prática clínica.

Permaneceram no estudo de extensão 82% dos pacientes com acompanhamento médio total de 6,2 anos. Vinte pacientes com alentuzumabe apenas, ao longo de seis anos (estimativa de Kaplan-Meier, 2,7%; IC 95%, 1,8% – 4,2%; CARE-MS I, n = 4; CARE- MS II, n = 16), converteram para EMSP de acordo com a definição ideal de Lorscheider J. et al (figura 1).
 
A taxa de conversão para EMSP foi de 2,7% para pacientes tratados com alentuzumabe apenas, enquanto, no grupo em uso de interferon beta-1a subcutâneo, nos estudos fase 3, que mudou para alentuzumabe, foi ligeiramente maior, 3,6%. No artigo de Lorscheider J. et al, com relação à análise dos pacientes do MSBase, independentemente do tratamento, a taxa de conversão de EMRR para EMSP, com uma mediana de 5,8 anos, foi de 18% destacando que a definição de EMSP do artigo comentado foi a mesma.6

Em análises de estudos de pacientes tratados com interferon beta-1a, a taxa de conversão de EMRR para EMSP foi de 19,7% em um período tempo semelhante.7 Em um estudo de coorte observacional de pacientes EMRR tratados com alentuzumabe, 5% apresentou conversão para EMSP em uma mediana de sete anos, mas com definição de EMSP diferente.8

Os pacientes com alentuzumabe apenas que converteram para EMSP eram mais idosos, com EDSS mais altos, com número maior de lesões gadolínio positivas, com maior volume das lesões em T1 e T2 em comparação aos que não converteram (tabela 1). Os pacientes em uso de interferon beta-1a subcutâneo e alentuzumabe que converteram para EMSP eram mais velhos, com EDSS mais altos, menor número de lesões gadolínio positivas e menores volumes de lesão em T1 e T2 (tabela 2). Apesar da heterogeneidade dos grupos analisados no artigo, os grupos que converteram apresentaram características semelhantes em relação às idades (36,6 e 38,1 anos) à pontuação do EDSS (3,4 e 3,2). Com relação à RNM, houve uma diferença entre o grupo alentuzumabe apenas e o grupo interferon beta-1a subcutâneo mais alentuzumabe, com maior atividade inflamatória (realce por gadolínio) nos pacientes com alentuzumabe apenas (tabelas 1 e 2). O número de surtos nas fases iniciais da doença não foi fator preditivo de conversão para EMSP nesse artigo, enquanto Scalfari A. et al mostram que um número menor de surtos na fase de EMRR é fator preditor para conversão mais rápida em EMSP.9 Caso algum paciente apresentasse surto durante a fase de extensão, ele poderia ter curso adicional com alentuzumabe ou com outro medicamento modificador de doença. Esse fator não foi preditivo de conversão para EMSP.
 
Conclusão

A história natural da EMRR é a conversão para EMSP, algo, na maioria das vezes, não discutido com os pacientes nas consultas médicas ou negligenciado pelo médico na hora da escolha dos tratamentos iniciais. O artigo mostra-nos que alentuzumabe, droga de alta eficácia para o tratamento das formas ativas de EM, tem impacto positivo e de relevância para evitar a conversão para a forma EMSP, sendo um dado a mais para a decisão da terapêutica.