Introdução

A disfunção sexual (DS) decorrente do tratamento com antidepressivos (ADs) é um dos efeitos adversos mais persistentes, sendo sua ocorrência subestimada nos ensaios clínicos (entre 2% e 16%).1 Essas taxas são muito inferiores àquelas estimadas na prática cotidiana e em estudos,1-5 incluindo revisão sistemática6 e metanálises.7,8 Essa incidência é subestimada por ser obtida a partir de estudos de eficácia de curto prazo, os quais incluem pacientes sexualmente inativos ou que não utilizam questionários validados, confiando apenas em relatos espontâneos.8 Em grandes amostras de pacientes, a prevalência de DSs decorrentes de ADs é duas vezes mais comum do que em controles.

A tolerabilidade sexual deve ser, portanto, cuidadosamente considerada na seleção de um AD.10

Estratégias para contornar o prejuízo à função sexual em tratamento com antidepressivos

1. Deve-se considerar o início do tratamento com um AD de baixo impacto sobre a função sexual, se o paciente valoriza esse aspecto.7,8 Bupropiona é o AD com mais evidências de não comprometimento da libido, podendo, portanto, ser a primeira escolha em pacientes sexualmente ativos.11 Outros ADs não serotoninérgicos também estão associados à baixa incidência de DS, tais como mianserina12 e reboxetina.13 Entretanto, esses ADs têm outros efeitos adversos que precisam ser considerados: ganho de peso, sedação e efeitos anticolinérgicos em médio e longo prazo.11

Caso interesse obter efeito serotoninérgico simultâneo com menor impacto sobre a função sexual (orgasmo/ejaculação), fluvoxamina é a melhor opção, desde que não administrada acima de 100 mg/dia.1,11 Entre os ADs parcialmente serotoninérgicos estão desvenlafaxina (dose abaixo de 100 mg/dia)14 e vortioxetina (10-15 mg/dia).15 

2. Diversas substâncias foram descritas para minimizar a DS provocada por ADs, embora nenhuma delas esteja livre de inconvenientes. Podem ser administradas horas antes da relação sexual ou de forma contínua. Apresentam diferentes mecanismos de ação, tais como: agonistas dopaminérgicos (amantadina,16 dextroanfetamina,17 ropinirol18), antagonistas serotoninérgicos (ciproeptadina19), estimulantes do receptor 5HT1A (buspirona20), agonistas adrenérgicos (ioimbina21, pentoxifilina22), agonistas colinérgicos (betanecol23), vias antioxidantes (picnogenol24) ou mecanismos mal compreendidos (extrato de Gingko biloba25).

Apresentam resultados díspares quanto à eficácia, podendo até causar outros efeitos adversos. Há pouca evidência para apoiar o uso dessas alternativas, à exceção da bupropiona.26 No entanto, a adição desse AD pode aumentar os níveis de ansiedade.11

Adição de ADs bloqueadores do 5HT2 (mianserina12 e mirtazapina27) pode causar ganho de peso, sendo, então, mal tolerados, especialmente pelas mulheres.11

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE-5) (como sildenafila, vardenafila, tadalafila, lodenafila e udenafila) são eficazes no tratamento da disfunção erétil provocada por drogas psicoativas (69%) e são bem tolerados.28,29 Os iPDE-5 podem ter efeito antidepressivo, ao bloquear os receptores colinérgicos centrais. A sildenafila potencializa a atividade antidepressiva de sertralina, maprotilina, trazodona,30 bupropiona, venlafaxina,31 mianserina, tianeptina32 e amitriptilina.33 No entanto, quando utilizada em conjunto com paroxetina, o efeito sobre a depressão pode ser diminuído ou anulado.34 Além disso, os iPDE-5 não melhoram o baixo desejo sexual ou o retardo no orgasmo/ejaculação.11

A adição de aripiprazol (por seu efeito dopaminérgico parcialmente agonista e antagonismo do receptor 5HT2) melhora o desejo e a satisfação sexual na depressão refratária à monoterapia, embora especialmente em mulheres.35 

3. Mudança para AD não serotoninérgico é outra estratégia, mas tem limitações importantes, como nos casos em que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) devem ser a primeira opção (por exemplo, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, transtorno de controle dos impulsos alimentares).11

A desvenlafaxina36 tem perfil serotoninérgico menor do que a venlafaxina, causando menos DS em doses até 100 mg/dia.14 Essa menor potência farmacodinâmica da desvenlafaxina na recaptação da serotonina pode estar relacionada ao seu menor efeito no freio dopaminérgico, mediado pela serotonina, a qual está associada à DS.11

Uma alternativa é a vortioxetina, uma droga multimodal com baixo efeito serotoninérgico em comparação com os ISRSs.15,37

Considerações Finais

O tratamento da depressão, muitas vezes necessário em longo prazo ou mesmo indefinidamente, pode ter comprometida a adesão, se piora a qualidade de vida do(a) paciente e da(o) parceira(o), resultando em recaídas e recorrências. Devem-se monitorar possíveis mudanças na função sexual e selecionar uma estratégia para o manejo da DS, se ocorrer e for mal tolerada.11 A tabela 1 ilustra essas estratégias, baseadas em evidências, conforme o Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading (SIGN).38
 
Conclusão

Para pacientes com vida sexual ativa, deve-se privilegiar a prescrição de um AD com baixo risco de DS. Se a prevenção não for possível, outras estratégias para controlar esse efeito adverso devem ser consideradas: adicionar outro medicamento ou trocar. Essas estratégias devem ser escolhidas com cuidado, levando em consideração a condição de cada paciente, pesando benefícios, riscos e custos.