A fisiopatologia da Depressão Maior está associada a alterações neurobiológicas em diversos sistemas, incluindo, entre outros, os sistemas monoaminérgicos, o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, os processos de neurogênese e os sistemas neuroimunológicos.1

Até 15% das pessoas apresentam algum sintoma depressivo ao longo da vida, mas o diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior exige a presença de mais de um sintoma em específico, relacionados com humor depressivo, anedonia, sintomas somáticos, sintomas cognitivos e alterações do ciclo sono-vigília.2-7

Sintomas mais frequentes da Depressão Maior:7
  • Humor depressivo;
  • Perda do interesse ou perda do prazer quase todos os dias;
  • Insônia quase todos os dias.
Até 90% dos indivíduos com depressão apresentam problemas de insônia e queixas relacionadas a sono de má qualidade.4 
Adicionalmente, as pessoas com depressão maior apresentam piora cognitiva, especialmente na área da atenção e da concentração.2


De modo geral, podem-se classificar os transtornos cognitivos na depressão como “quentes” (cognição que depende de emoção) e “frios” (cognição que ocorre independentemente da emoção).8,9

Embora o uso de escalas de avaliação não forneça o diagnóstico da Depressão Maior, elas são consideradas ferramentas importantes para definir a intensidade dos sintomas e a gravidade da crise depressiva, além de acompanhar a evolução do tratamento.10,11

A tabela 1 mostra a classificação dos sintomas cognitivos e as estruturas neurais que podem estar relacionadas, bem como o modo de avaliar os transtornos por meio de testes e escalas.10,11
 
Entendendo a relação entre insônia e depressão

Até dois terços dos pacientes com depressão relatam episódios recorrentes de insônia, o que sugere que a insônia é um sintoma comórbido da depressão e está envolvida em sua fisiopatologia.12 A presença de insônia ou de hipersonia é parte importante da sintomatologia da Depressão Maior, e as disfunções da estrutura fisiológica do sono guardam íntima correlação com os demais sintomas depressivos e com as dificuldades cognitivas que se superpõem.12

A insônia também está relacionada com a gravidade, a duração e a resposta ao tratamento dos episódios depressivos. As queixas de insônia se relacionam com pior resposta ao tratamento farmacológico, e a persistência das queixas durante o tratamento com antidepressivos se relaciona com a perpetuação dos sintomas depressivos.12 Por outro lado, observa-se menor recorrência de episódios depressivos futuros naqueles em que a melhora dos sintomas depressivos é acompanhada da melhora da autopercepção do padrão subjetivo da qualidade do sono.12

A insônia pode ser considerada:12
- Um sintoma concomitante da depressão;
- Um fator de risco de episódios depressivos subsequentes;
- Um marcador importante de pior prognóstico da depressão.

Em estudos clínicos de tratamento da depressão, as taxas de insônia residual entre pacientes em remissão variam entre 44% e 53%. O maior desafio clínico desse tema, portanto, reside nas situações em que o tratamento habitual para o combate da depressão não melhora a insônia.13,14 O estudo Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)15 sobre frequência e tipos de sintomas residuais mostrou que mais de 90% dos pacientes em remissão tratados com citalopram apresentaram ao menos um sintoma residual. As queixas relacionadas aos transtornos do sono foram relatadas por 71,7% dos pacientes.15 Entre os pacientes com sintomas residuais de insônia, 22% declararam problemas de concentração, e essa queixa pode ser secundária ao distúrbio do sono.15 Embora o estudo tenha demonstrado que os distúrbios do sono são um problema frequente, poucos pacientes fizeram uso de medicação de resgate. Apenas 2,6% dos pacientes com sintomas residuais de insônia fizeram uso de indutores de sono.15

Abordagens de tratamento

As estratégias de tratamento devem contemplar abordagens farmacológicas específicas no tratamento da insônia com o objetivo de otimizar o tratamento e o desfecho do episódio depressivo e de prevenir recorrências de episódios futuros.12

O tratamento com antidepressivos com propriedades sedativas ou o tratamento combinado com indutores do sono pode melhorar os parâmetros de resposta e acelerar a recuperação de um episódio depressivo.12

Medicamentos inibidores de recaptura de serotonina, duais e multimodais, são utilizados no tratamento da Depressão Maior, todos com resultados positivos sobre placebo em ensaios clínicos randomizados.16

A redução do tempo de sono, independentemente da presença de sintomas depressivos, impacta negativamente o desempenho cognitivo, inclusive a memória. Zolpidem de liberação estendida, nas doses de 6,25 mg e 12,5 mg, mostraram segurança e eficácia na indução e manutenção do sono, melhorando a qualidade do sono em indivíduos portadores de insônia primária.17,18

Existe uma íntima correlação entre os transtornos do sono na Depressão Maior e os sintomas cognitivos. O resgate de horas suficientes de sono, com qualidade e boa distribuição das fases REM e não REM, é importante não apenas para a melhora do quadro depressivo como também para a recuperação de funções cognitivas adequadas.2,7-9

A melhora cognitiva e dos transtornos do humor agudos está relacionada também à melhora do ciclo sono-vigília. Nesse aspecto, a indução e a manutenção do sono adequado precisam ser garantidas.12 

A associação de técnicas cognitivo-comportamentais e medicamentosas é importante para o tratamento da fase aguda e de manutenção da Depressão Maior, e evitar o uso de benzodiazepínicos pode diminuir complicações.10,11,14

Abordagens adjuvantes de tratamento para uma boa higiene do sono:12
  • Técnicas de mentalização;
  • Relaxamento;
  • Controle psicofisiológico da respiração e dos batimentos cardíacos.
Considerações finais

Como a fisiopatologia da Depressão Maior está associada a alterações neurobiológicas em diversos sistemas, existe uma íntima correlação com os transtornos do sono e os sintomas cognitivos. As queixas de insônia pioram os sintomas depressivos e resultam em menor resposta ao tratamento farmacológico. O maior desafio nesse cenário reside nas situações em que o tratamento habitual para o combate da depressão não melhora a insônia. O tratamento da insônia melhora os desfechos cognitivos e episódios depressivos, e, nesse sentido, a indução e a manutenção do sono adequado precisam ser garantidas.2,7-14
 

Até 90% dos indivíduos com depressão apresentam problemas de insônia e queixas relacionadas ao sono de má qualidade.